老年髖部手術(shù)不同麻醉方式術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估觀察

張 博，金玉坤，王 輝，李倩倩，潘 超，常 迪，張滌非*

（安徽省太和縣人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236606）

高齡患者術(shù)后易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙( postoperative cognitivedysfunction，POCD) 和術(shù)后譫妄( postoperative delirium，POD) ，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[1]表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶受損、人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化。高齡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥發(fā)生的重要危險因素，老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)47%[2]。右美托咪定( dexmedetomidine，Dex)Dex 是一種高選擇性腎上腺素能α2受體激動劑且兼顧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)POCD 發(fā)生的機理和降低神經(jīng)元炎癥反應(yīng)、激活抗細(xì)胞凋亡途徑并對患者中樞血流動力學(xué)影響較小因素有關(guān)[3]。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）對POCD診斷和界定的敏感性和可行性已有驗證[4]。隨著我國社會人群的老齡化，老年髖部骨傷發(fā)病率及髖部手術(shù)漸趨增加，我們通過比較超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定與全身麻醉兩種麻醉方式，予以術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）進行評分，探討兩種麻醉方式對老年髖部手術(shù)術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院行髖部手術(shù)的老年患者60例，ASA Ⅱ-Ⅲ級，年齡65歲至86歲，如患有精神疾病、常規(guī)服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史、酒精依賴、高血壓病、心臟冠脈疾病、心臟傳導(dǎo)疾病、心功能不全、簡易智能量表(MMSE)＜23分等則排除出本研究。術(shù)前對患者進行將其隨機分為全身麻醉組（A組）30例，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定組（B組）30例。兩組患者的術(shù)前基礎(chǔ)生命體征比較無顯著差異性（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均簽署知情同意書,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,入室后建立上肢靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、RR、SpO2。全身麻醉組（A組）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，行常規(guī)經(jīng)口氣管插管后連接麻醉機，設(shè)置潮氣量8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，適時調(diào)整上述參數(shù)以維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmhg。術(shù)中麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h、順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg·min、七氟醚間斷吸入；超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉組（B組）方案：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，行麻醉前10 min開始輸注鹽酸右美托咪定，輸注速度為0.4 μg/kg·h，繼而給予0.2 μg/kg·h的維持劑量至手術(shù)結(jié)束。首先在超聲（S-nerve便攜式超聲儀，美國Sonosite公司）引導(dǎo)下實施患側(cè)腰骶叢神經(jīng)阻滯，采取患側(cè)在上側(cè)臥位，在T12胸椎旁、L3-4腰叢、骶叢神經(jīng)經(jīng)超聲定位行神經(jīng)阻滯麻醉，注射藥物為0.25%羅哌卡因20 ml（AstraZeneca公司，英國）、15 ml、10 ml。術(shù)中以麻黃堿、苯腎及烏拉地爾維持血壓波動幅度不大于基礎(chǔ)值的20%，出現(xiàn)心動過緩給予靜脈注射阿托品0.5 mg，術(shù)中SpO2維持95%以上。

1.3 評價指標(biāo)及方法

患者術(shù)后認(rèn)知功能評定選取術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）進行評估，認(rèn)知因素評估包括自身基礎(chǔ)的認(rèn)知、正序及倒序復(fù)述數(shù)字、詞語記憶及語言組詞能力。評價體系定義恢復(fù)為各觀察指標(biāo)差值（術(shù)后評分減術(shù)前基礎(chǔ)評分）滿足以下條件，自身基礎(chǔ)的認(rèn)知能力≥0分；正序復(fù)述數(shù)字≥－2分；倒序復(fù)述數(shù)字≥－1；詞語記憶≥－3及語言組詞≥－3。上述五項指標(biāo)中任意一項指標(biāo)未達(dá)到恢復(fù)定義值，即評估為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[5-6]，同一患者存在多項指標(biāo)均未達(dá)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的情況，列為一例計算。分別在實施麻醉前和麻醉結(jié)束后12h、24h、48h時間點對患者進行PQRS評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 軟件進行處理，組間多個時間點得分比較采用重復(fù)測量方差分析，每個時間點組間比較采用t檢驗，卡方檢驗用于比較組間比率，差異在P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，全身麻醉組（A組）各時間點上術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）得分與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.367，P＜0.001），兩組在麻醉前得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.126，P=0.269），在麻醉后12h、24h、48h時間點，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）的得分存在顯著差異（P均＜0.05），見表2。A組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為20.0%（3/15），B組無術(shù)后認(rèn)知功能障礙，兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.481，P=0.224）。見表3。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）評估因素中，兩組在12h時間點自身基礎(chǔ)認(rèn)知和組詞能力有差異性，48h時間點在倒序復(fù)述數(shù)字、詞語記憶和組詞能力有差異性(P＜0.05)，其他測試項目差值無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表1 一般情況比較

表2 兩組各時點術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）評分對比（±s）

表2 兩組各時點術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）評分對比（±s）

組別 麻醉前 12h 24h 48h A組（n=30） 17.53±1.85 10.20±1.92 10.30±0.32 16.57±1.01 B組（n=30） 17.47 1.65 10.87±2.03 10.97±0.35 17.33±1.67 t 0.47 2.41 2.71 3.29 P 0.65 0.02 0.01 0.00

表3 兩組術(shù)后認(rèn)知障礙的比較n（%）

3 討 論

隨著中國逐漸進入人口老齡化，接受髖部骨科手術(shù)的老年患者越來越多，術(shù)后認(rèn)知功能障礙造成的醫(yī)學(xué)及社會問題將日趨嚴(yán)重，故必須重視老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生，積極進行預(yù)防及治療[7]。于布為等指出[8]術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）可對患者生理和心理產(chǎn)生影響，并造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是目前對術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的研究除了確定高齡是發(fā)生的高危因素外其他因素尚無定論。鹽酸右美托咪定通過內(nèi)源性促睡眠通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，即作用于機體藍(lán)斑核的α2受體引發(fā)并維持自然非快動眼睡眠狀態(tài)，且其調(diào)控兒茶酚胺類釋放引起大腦血流信號與自然狀態(tài)下的血流信號相似[9]，所以鹽酸右美托咪定引發(fā)的鎮(zhèn)靜催眠作用和自然睡眠狀態(tài)很相似。RASMUSSEN[10]等研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期，區(qū)域麻醉確能明顯減少POCD和死亡的發(fā)生。對于術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和精神認(rèn)知的評估方法較多，但是多存在太簡易不精準(zhǔn)和考察項目繁復(fù)的問題而不能被臨床廣泛實用，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）優(yōu)勢為界定明確且評估合理，是各種權(quán)威性神經(jīng)認(rèn)知功能測試認(rèn)可的項目，逐漸被用于臨床術(shù)后患者認(rèn)知功能評估。結(jié)合以上觀點我們對老年患者髖部骨科手術(shù)采取超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉的方式，以期從可視化精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯麻醉和使用鹽酸右美托咪定藥物兩個方面盡量減少造成術(shù)后認(rèn)知障礙的相關(guān)因素，并使用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）對患者圍術(shù)期定向力、口頭記憶力、執(zhí)行能力、注意力和文字語言表達(dá)能力進行評估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后測試各時間點A組均較B組PQRS評分下降，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）評估因素中，兩組在12h時間點自身基礎(chǔ)認(rèn)知和組詞能力有差異性，48h時間點在倒序復(fù)述數(shù)字、詞語記憶和組詞能力有差異性(P＜O.05)，倒序復(fù)述數(shù)字和組詞能力相比其他評估指標(biāo)有差異性（P＜0.05）且持續(xù)48h,顯示老年髖部骨科手術(shù)患者在抽象思維及推理分析等思維高級形成能力影響有側(cè)重性。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高，提示從減少老年髖部骨科手術(shù)POCD發(fā)生的角度出發(fā)，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉的方式優(yōu)于全身麻醉，這可能和以下有關(guān)：(1)鹽酸右美托咪定的使用和超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉的選擇可以減輕患者術(shù)中過度應(yīng)激、抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后。(2)術(shù)中由于全身麻醉藥物致血壓下降時容易造成大腦缺血、缺氧，從而導(dǎo)致POCD的發(fā)生[11]。而超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）測試比較（n=30，±s）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS）測試比較（n=30，±s）

*P＜0.05

認(rèn)知因素 組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h自身基礎(chǔ)的認(rèn)知 A組 2.97±0.18* 3.00±0.00 3.00±0.00 B組 3.00±0.00* 3.00±0.00 3.00±0.00正序復(fù)述數(shù)字 A組 2.67±0.71 2.67±0.71 3.80±0.66 B組 1.83±0.65 1.83±0.64 3.83±0.53倒敘復(fù)述數(shù)字 A組 1.90±0.84 1.90±0.84 2.67±0.61 B組 2.03±0.81 2.03±0.80* 2.80±0.668詞語記憶 A組 1.83±0.79 1.83±0.79 4.27±0.64 B組 2.53±0.90 2.63±0.76 4.60±0.72*語言組詞能力 A組 0.83±0.69 0.93±0.64 1.47±0.63 B組 1.47±0.63* 1.47±0.62 3.10±0.85*

綜上所述，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS40）應(yīng)用于老年髖部手術(shù)的術(shù)后精神狀況評估有其優(yōu)越性，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定對老年髖部骨科手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響少于全身麻醉。