成人靜脈輸液操作流程改良效果研究

張秀玲 王欠 洪建旭

靜脈輸液技術是護士重要的基礎操作技能也是臨床最常用的給藥途徑。隨著醫療水平和護理質量的不斷提高，人們對健康的保健意識也逐漸增強，不但要求一針見血，還要求舒適、無痛、簡捷、精準地完成輸液操作。日常工作中常因穿刺失敗、輸液貼松脫、輸液滲漏、拔針時疼痛、皮下淤血等因素造成患者不適，從而對輸液恐懼對護理服務不滿。近年來許多學者分別在穿刺、固定、拔針按壓等方面做了較為詳細的觀察與研究[1-3]，但對靜脈輸液操作流程整體方面的研究相對缺乏，因此尋求一種安全、有效、簡捷、舒適的輸液流程是非常必要的。本研究通過改變患者穿刺握拳手勢，增大進針角度及鋼針長度，在一步固定法的基礎上采用倒U型兩端高舉平臺固定，非交換舉手按壓等一系列步驟的改良后臨床效果滿意，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2018年2-5月輸液時間均大于2 d的成人門診輸液患者200例。（1）納入標準：①輸液肢體肌力正常；②未合并有嚴重精神障礙和認知功能障礙，小學文化程度以上、具有基本讀寫及理解能力；③年齡≥18歲。（2）排除標準（符合以下任意一項）：靜脈短小或曲張，上肢肌無力，未簽署知情同意書患者。按時間表法，周一、周三、周五采用對照組方法，周二、周四、周六采用試驗組方法，分為對照組和試驗組。兩組患者性別、年齡、職業等，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過。患者能接受在輸液過程中對可能發生不適現象理解，并配合處理。

1.2 方法

通過檢索中國知網（CNKI）收錄的關于靜脈輸液治療的相關文獻，了解目前關于此方面的現狀、信息及發展動態。采用康德萊公司生產的一次性使用輸液器帶針及輸液貼三條裝產品，規格：5.5中紫。患者在同一輸液準備室，統一采取坐姿，采用手背靜脈網，由同一名護士完成穿刺、固定及拔針。

1.2.1 對照組 采用傳統輸液流程進行操作。患者采用握拳手勢，常規消毒后，15°～30°進針角度穿刺，進針長度為針總長度的1/2～2/3，左手按壓針柄，右手持輸液貼固定，第一條輸液貼固定針柄，第二條帶止血棉輸液貼固定針梗及穿刺處，第三條輸液貼固定遠端硅膠細管。輸液結束后，撤去第三條及第一條輸液貼并將輸液貼分別粘在輸液器上，反折鋼針近端軟管，拔針后護士先按壓，再交代患者自行按壓3～5 min。

1.2.2 試驗組 采用改良的輸液流程進行操作。患者采用屈腕關節，五指并攏自然向下內收手勢，常規消毒后，護士左手大拇指在穿刺血管對應的掌指關節凹陷處輕拉皮膚，40°～60°角度進針，見回血后降低角度快速前行，進針長度為鋼針總長的2/3或3/4左手固定針柄[4]；采用一步固定兩邊高舉平臺法，右手從易撕紙處將三條輸液貼一并撕下橫行固定，第一條帶止血棉的輸液貼對準穿刺點[5]，剩余兩條固定針梗、針柄及針柄下端細管，先輕按壓中間，再將細管呈倒U型擺放[6]，并在第一及第二條輸液貼外側兩端2 cm處將細管呈高舉平臺法包裹固定在皮膚上并按壓使之與皮膚緊密相貼，此時輸液器細管自然向下；拔針時，先將一端的第一條、第二條輸液貼及輸液細管輕輕一起揭起至露出針柄后，左手固定針柄，就可以將兩條膠布揭掉并自然固定在輸液器細管上，右手反折輸液器細管拔針。拔針時采用非交換舉式按壓法：囑患者輸液肢體手掌放于對側手掌根部，并將對側手的中指和無名指并攏將兩指腹輕放于穿刺點止血棉上，待針拔出，囑患者稍用力按壓，以指腹微微變白為度[7]，并順勢將手舉起靠近胸前按壓2～3 min。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 評價標準

比計較兩組患者一次性穿刺成功率、固定時間、拔針時間、重新固定次數、皮膚壓紅情況和皮下淤血例數。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈穿刺情況比較

本研究中對照組一次性穿刺成功率為88%，試驗組為97%，試驗組成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈穿刺情況比較 例（%）

2.2 兩組固定情況比較

本研究中對照組固定時間、拔針時間、重新固定、皮膚壓紅均優于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組皮膚情況比較

試驗組患者針眼出血、皮下淤血發生率低于對照組（P＜0.05），見表 4。

3 討論

3.1 改良輸液穿刺技術效果

改良后穿刺成功率為97%，明顯高于對照組的88%，分析主要原因為：（1）選血管時采用自然屈腕關節，五指并攏自然向下內收的方法使患者在不用外力干預下，手背部皮膚自然將血管固定不易滑動且血管清晰突顯于手背皮膚平面上靜脈充盈度好，縮短了護士選擇血管的時間，緩解了護士的焦慮情緒。曹英[1]在提高輸液穿刺成功率患者準備中提出根據靜脈情況指導患者正確握拳，手背向下自然放松增加靜脈充盈度，縮短了扎止血帶時間。（2）在血管對應的掌指關節凹陷處輕拉皮膚，使血管再次牢牢地被固定在皮下，同時有效干預了左手對右手進針角度的影響，擴大了穿刺部位的暴露視野，同時解決了護士因穿刺多人后造成手部肌肉及關節不適。（3）通過增大進針角度，縮短了鋼針刺入皮下進入血管的時間。以上因素均能提高穿刺成功率。

表3 固定情況比較

表4 兩組皮膚情況比較 例（%）

傳統常規握拳方法，在臨床實際操作中患者在穿刺前準備階段拳頭往往越握越緊，血管受骨關節、皮膚、肌肉的擠壓常常下陷，血管塌癟，充盈度差，造成穿刺失敗。多數患者需要指導松拳，重新握拳，增加了穿刺前操作時間。操作者用左手拇指在手背上繃緊皮膚，容易影響右手進針角度及穿刺處皮膚的暴露視野，導致穿刺成功率低。張曄[8]認為采用不同手勢輸液時患者的疼痛反應，穿刺成功率差別顯著，固患者采用舒適輕松的手勢是穿刺成功率關鍵的一步。

文獻[9]認為采用握拳的手勢進行穿刺進針方法不妥，輸液針頭在血管內的長度不足等都易造成穿刺失敗。有學者通過對多種進針角度比較研究，得知40°～60°進針患者穿刺成功率高，患者疼痛反應輕。增大進針角度，針尖與皮膚的接觸面積小，作用壓強大，進針速度快，縮短針尖在皮下靜脈潛行的時間，可以保持靜脈的清晰度，從而提高穿刺成功率降低疼痛感[10-11]。進入血管的針頭長度為總長的2/3～3/4時針身與血管基本平行，外露的針梗和針柄基本與皮膚貼近，固定后不會因杠桿作用，導致針尖貼近血管壁造成輸液不暢及疼痛，增加鋼針潛入血管的長度，其周圍組織對鋼針也起到一定的固定作用，穿刺肢體可適度的肌肉運動或肢體活動也不會影響輸液的順利進行[13]。改善了傳統方法中脫針及跑針風險及輸液肢體保持不動的傳統觀念，增加了患者的舒適度及滿意度。

通過改變握拳方法，可縮短輸液準備階段選擇血管的時間、靜脈充盈時間，扎血帶時間，改善護士協助患者握拳多次后造成的手部肌肉酸脹感。增加進針角度，增加針梗潛入血管的長度，可以明顯降低患者的疼痛感及輸液跑針、脫針風險，節省了護士調整針尖斜面的時間，降低了護士工作量。提高了穿刺成功率，明顯縮短了輸液準備階段及穿刺進針階段操作時間。

3.2 改良輸液固定技術效果

固定輸液貼松脫與患者活動輸液瓶及輸液器的晃動，皮膚汗液刺激有關。采用一步固定兩邊高舉平臺，倒置U型固定法，簡化了工作流程，增加了多個固定點，擴大了固定的長度及寬度，輸液細管呈倒U型擺放輸液細管自然向下與傳統細管朝上比較，可以有效解決輸液細管對輸液貼向外的拉力和細管扭曲打折[14]。當有外力牽拉或衣服磨蹭頭皮針細管時，力被分解緩沖，輸液貼松動和頭皮針滑脫的機會就大大減少。由表2得知，試驗組重新固定3例，少于對照組15例，證明此方法有效。

本研究結果表明，試驗組患者固定平均時間為（8.40±0.32）s，拔針時間平均為（4.23±0.30）s，皮膚出現壓紅的發生率為3%，均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組主要優勢在于采用一步固定法，外觀整潔，包裹平整，有效預防了穿刺處污染及鋼針近端細管折角。通過采用輸液貼兩端高舉平臺固定法有效預防了輸液裝置對皮膚造成的壓紅及不適感[15]。同時輸液貼易于撕脫，改善了輸液貼移除時牽拉皮膚造成的疼痛感，同時縮短了拔針時間，提高了患者的舒適度及滿意度。

新的固定方法（一步固定，兩邊高舉平臺法），明顯縮短了固定時間，拔針時間，使輸液操作整體時間縮短。改善了輸液材質對皮膚造成的壓紅及重新固定的次數，減輕了護士工作量，提高了患者及護士的舒適度、滿意度。

3.3 改良拔針按壓技術針眼出血/淤血效果

試驗組采用非交換式舉手按壓法，由于患者輸液手掌放于另一只手掌根部上此時輸液肢體已抬高，降低了靜脈血管的充盈壓，利用患者自己中指、無名指按壓，按壓面積大，力度適中。避免了因換手按壓，造成穿刺點部位偏移及突然中斷按壓造成的出血及瘀青，拔針后自然將輸液手舉起抬高靠近胸前，利用對側肢體手掌及兩指腹的雙重擠壓和手部抬高上舉的方法，加快血管收縮和靜脈回流，從而達到良好的止血效果。由表3得知，皮下淤血、出血的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。皮下淤血發生率低，使患者對輸液從心理上，感覺體驗上舒適度增加。韓丹青等[16]認為聯合按壓法可進一步減少相關的不良反應，有效提高護理效率和質量。在按壓時間方面，劉玲認為按壓時間越長相關并發癥越少[17-19]，但也有學者認為拔針后針眼出血及皮下出血和正常人的凝血時間關系不大。多篇文獻分析發現，針眼出血、皮下出血的發生率與按壓手勢和按壓時間有直接關系，本研究按壓方法也證明此觀點。患者采用非交換式舉手自我按壓法，降低了拔針過程中對護士造成感染疾病的風險，縮短了護士參與拔針、按壓的時間。

隨著時代的進步，科技的發展，人們對護理服務需求的提高，作為重要又基礎的靜脈輸液技術進行革新是必要的。需在輸液工具的選擇、穿刺、固定、拔針、按壓方法及患者舒適度等方面整體進行改進和探究。通過對靜脈輸液操作流程中各個環節進行改良，在提高患者穿刺成功率的基礎上，使整個操作流程精細化，簡化、省時[19-21]。以最短的時間，以最優化的操作流程完成靜脈輸液，促進患者輸液體驗感中的舒適度及滿意度，從而推動了護患關系的發展。但此改良靜脈輸液操作流程中采用的屈腕關節，五指并攏自然向下內收方法及舉手式自我按壓法對于肌力低下，上肢活動不便，或溝通障礙的高齡老年患者不適用，對此特殊患者還需廣大同仁繼續研究探索。