球囊尿管預防宮腔粘連分離術后再粘連及對術后妊娠的療效研究

袁菊花

宮腔粘連（IUA）又稱Asheman綜合征，在1894年Fritsch首次報道，1948年Asherman對其詳細描述；臨床觀察發現高危因素主要包括：妊娠后清宮術、剖宮產術后、生殖道結核感染、宮腔鏡手術、放置宮內節育器、診斷性刮宮、產后出血等原因引起的子宮內膜基底層受到一定損傷，宮腔部分或全部出現閉塞現象，最終導致月經異常、不孕或多次流產等不良現象[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是當前治療宮腔粘連患者的首選術式[2]，但術后積極預防宮腔再粘連、提高妊娠率及重視月經恢復情況也引起了臨床工作人員的重視，也成為了臨床研究的重點，本研究重點分析宮腔粘連分離術后，運用球囊導尿管治療的效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月-2018年3月于南方醫科大學深圳恒生醫院婦科住院手術的宮腔粘連患者71例的臨床資料，所有患者均經門診宮腔鏡確診并入院受TCRA治療，71例患者均手術成功。排除標準：（1）既往月經周期不規律，或存在性激素水平異常；（2）陰道流血原因不明，且流血呈不規則狀態；（3）合并嚴重心血管疾病、肝病、血栓性疾病等。（4）合并子宮內膜異位癥或子宮腺肌病；（5）卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經；（6）手術一次分離粘連失敗，需二次或分期手術者[3]。宮腔粘連診斷標準參照文獻[4]：宮腔內多出有纖維膜樣粘連現象，兩側宮角及輸卵管開口正常，可視為Ⅰ度；子宮前后壁間之間存在致密的纖維素粘連現象，可見兩側宮角及輸卵管開口，可視為Ⅱ度；纖維索狀粘連，部分宮腔及一側宮角出現閉鎖現象，可視為Ⅲ度；纖維索狀粘連，部分宮腔及兩側宮角閉鎖，可視為Ⅳ度；粘連帶瘢痕化，宮腔極度變形或狹窄，可視為Ⅴa度；粘連帶瘢痕化，宮腔完全消失，可視為Ⅴb度。輕度宮腔粘連范圍為Ⅰ～Ⅱ度，中度宮腔粘連范圍為Ⅲ度，重度宮腔粘連范圍為Ⅳ～Ⅴ度。根據處術后預防再粘連的不同處理措施，分為兩組。A組患者術后宮腔留置球囊導尿管5 d，患者共42例，年齡21～41歲，平均（30±8）歲，體重 44～61 kg，平均（52±5）kg，已生育30例，未育12例，病程48～72個月；主要癥狀：閉經12例，月經減少2例，腹痛3例，不孕15例。C組患者單行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，患者共29例，年齡23～40歲，平均（30±5）歲，體重45～60 kg，平均（50±3）kg，已生育12例，未育17例，病程12～48個月；主要癥狀：閉經3例、月經減少22例，月經不規則2例，腹痛1例，不孕1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。研究符合倫理學要求。

1.2 治療方法

患者于月經后3～7 d開展本次治療；對于有腹痛癥狀者，腹痛消失3～5 d后開展治療。術前給予陰道消毒處理3 d，術前1 d晚上及手術當天清晨對患者宮頸進行軟化，軟化方法為將2粒米索前列醇放置于患者陰道后穹隆內。均給予患者靜脈全麻處理，協助患者取膀胱截石位，輔助檢查確定子宮位置及宮體走行方向，對術區進行常規消毒鋪巾，使用宮頸鉗對宮頸進行鉗夾，并用宮腔探針順著子宮方向深入至宮腔內；并順著探針探入方向選擇擴宮棒從3.5號探入宮腔內，并由下至上或從一側至另一側對子宮粘連情況進行機械性分離，至宮底。隨后采用擴宮棒對宮頸進行擴張，并分離粘連至10號半，將宮腔電切鏡置入，對患者宮腔粘連位置、范圍及程度進行觀察，同時注意已進行機械分離的粘連組織面情況。對于不能進行機械性分裂的致密瘢痕行粘連組織可采用針狀電極進行切開，或采用環狀電極切除，至形成完整宮腔且雙側輸卵管開口清晰可見，最后將宮腔鏡退出。A組給予宮腔內留置球囊導尿管，C組患者單行宮腔鏡下宮腔粘連分離術；A組患者宮腔內球囊導尿管留置5 d后拔除。兩組在術后均常規實施抗感染治療，術后第1天起開始實施人工周期治療：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝2/10 mg，前2周口服磚紅色片（內含雌二醇2 mg）2片/d，后2周口服黃色片（內含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）1片/d，共服用4周停藥，待月經來潮后第2天繼續原方案治療，連續用藥3個周期。

1.3 隨訪觀察

術后3個月內，患者均來院復查婦科彩超及宮腔鏡，術后6個月內再次復查婦科彩超。術后總共對患者隨訪半年。隨訪項目主要為術后月經情況，如月經周期、持續時間、月經量及顏色等；并在宮腔鏡下觀察患者的宮腔恢復情況、子宮內膜厚度及妊娠情況等，妊娠情況包含自然受孕和輔助生殖等。

1.4 療效評價

評定標準：（1）宮腔形態。宮腔鏡下宮腔形態恢復正常，或基本正常，雙側宮角與輸卵管開口可見，可視為治愈；IUA分級下降1～2個等級，可視為好轉；IUA分級與術前對比變化不大或出現加重現象，可視為無效[2]。（2）月經。月經恢復至正常水平，以月經期使用日用衛生巾＞10片（約20 ml）可視為治愈；月經來潮恢復，但月經量較少，可視為好轉；月經未恢復或無改變，可視為無效。（3）妊娠。超聲檢查結果顯示為胎心正常。有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。妊娠率=妊娠成功例數/總例數×100%。（4）統計術前，術后3、6個月妊娠最佳值。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 術后宮腔形態

術后3個月，A組有效率為76.19%，高于C組的62.07%（P＜0.05），見表 1。

表1 患者術后宮腔形態比較

2.2 術后月經恢復情況

比較術后隨訪半年，記錄兩組患者月經恢復情況，A組有效率為95.24%，高于C組的72.41%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 患者術后月經恢復情況比較

2.3 術后妊娠情況

比較完成隨訪的71例患者中，57例患者有生育要求（A組28例，C組29例），其中，15例已妊娠成功（以超聲檢查見到胎心為準）。A組受孕10例，妊娠率35.71%；C組受孕5例，妊娠率17.24%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 有生育要求患者術后妊娠情況比較

2.4 子宮內膜厚度

子宮內膜厚度會隨著月經周期而變化，妊娠最佳值為8～12 mm；與術前比較，術后3、6個月，兩組患者子宮內膜厚度均增厚；術后3個月A組高于C組（P＜0.05），術后6個月后A組與C組子宮內膜厚度進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組術后6個月與術后3個月的子宮內膜厚度對比差異無統計學意義（P＞0.05），A組術后3個月內子宮內膜厚度優于術后6個月（P＜0.05），見表 4。

表4 有生育要求患者子宮內膜厚度比較 [mm，（±s）]

表4 有生育要求患者子宮內膜厚度比較 [mm，（±s）]

組別 術前 術后3個月 術后6個月A 組（n=28） 3.22±1.10 6.96±1.13 6.16±1.13 C 組（n=29） 3.18±1.05 5.81±1.13 5.76±1.13

3 討論

TCRA是當前宮腔粘連治療的標準術式，主要視為幫助患者宮腔形態恢復正常，但術后有1/3～2/3的患者出現粘連復發現象，影響臨床治療效果，不利于患者月經恢復及術后妊娠情況，所以積極預防時術后分離的宮腔再粘連具有重要的臨床價值[5-7]。以往預防術后粘連的方法主要為口服大劑量雌激素，一處子宮內膜生長，或者術后宮腔內防治球囊導管及宮內節育器，當前新的預防手術為干細胞移植及羊膜移植[1]，但任何一種預防方法均得到一致認可，需要臨床不斷深入研究。

本次使用球囊導尿管預防TCRA術后宮腔再粘連，其預防的原理及優勢分析如下：（1）在宮腔內，球囊有良好的屏障作用及支架作用，能夠有效分離子宮前后、上下、左右側壁，促進子宮內膜修復、增殖[8-10]。（2）導尿管能夠對宮腔內液體進行有效引流，從而實現預防宮內感染的作用。（3）球囊導尿管的留置、取出操作簡便，能夠減少宮腔操作積，發揮預防宮腔粘連的效果。（4）取材方便、價廉，減輕患者經濟負擔[11]。

本研究表明，使用球囊導尿管預防TCRA術后宮腔再粘連，療效顯著。研究結果證實，A組宮腔形態恢復有效率為76.19%，月經恢復有效率為95.24%，妊娠率為35.71%，要明顯高于C組，由此說明，球囊導尿管在TCRA術后宮腔再粘連、促進月恢復方面效果顯著，且術后患者妊娠率高。術后對子宮內膜厚度進行監測，兩組患者子宮內膜厚度與術前相比，均有明顯增長現象；但治療后子宮內膜孕育功能一般，成功妊娠率不高，所以如何進一步促進子宮內膜再生、提高術后患者的生育功能是臨床研究重點，下一步可對用藥治療方案進行調整，或從子宮內膜再生的細胞學、分子生物學入手進行研究[12]。

綜上所述，聯合使用球囊尿管在預防宮腔粘連分離術后宮腔再粘連方面價值顯著，術后根據子宮內膜厚度適時指導受孕，提高妊娠成功率，是一種安全、有效、值得臨床推廣的治療方案。