成人支氣管異物誤診24年一例

2021-01-20 03:30:18蘇東棟陳存存哈力木拉提艾木肉拉

臨床醫藥文獻雜志(電子版) 2020年68期

關鍵詞：醫院

蘇東棟，陳存存，哈力木拉提·艾木肉拉*

（新疆維吾爾自治區胸科醫院，新疆烏魯木齊 830049）

氣管、支氣管異物（tracheobronchial foreign body，TBFB）是一種臨床常見的、危及患者生命的急癥[1]。絕大多數的支氣管吸入性異物都能通過支氣管鏡取出，但若異物在氣管、支氣管內存留時間較長，異物的位置、大小及種類不能明確，電子纖維支氣管鏡下取異物難度大，則需行外科手術?，F將我院1例長達24年的支氣管異物患者的診治情況及體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，31歲，以“間斷咳嗽、咳痰、咯血24年”為主訴入院。患者自訴7歲時在課間玩耍時誤將自動鉛筆頭從鼻子吸入，隨后出現刺激性咳嗽、發熱等癥狀，前往當地醫院就診，并告知醫生誤吸史，但拍胸片后未發現氣管內異物，考慮異物有可能進入胃腸道，門診僅給予對癥治療，病情有所緩解；此后的20余年來，患者病情反反復復，輾轉多家醫院就診，甚至專門去結核病醫院就診，均未明確病因；且每年都會因肺部感染而住院，嚴重時曾因咯血而一度陷入昏迷。此次15天前，患者來疆會友，不慎受涼感冒，上述病情加重，故到我院就診。胸部CT（191222036）示：右肺下葉、心膈角區局限性囊狀支氣管擴張表現，三維重建后可見右下擴張支氣管內見結節樣高密度影。電子支氣管鏡檢查：右下葉基底段支氣管中見一白色突起物嵌頓，肉芽組織增生、粘連明顯。

1.2 治療情況

患者入院經胸部CT、電子纖維支氣管鏡檢查證實右肺下葉異物可能性大。但考慮該異物存留時間長，異物周圍肉芽組織粘連明顯，支氣管鏡難以將異物取出，此操作出血風險較大，強行取出也有可能導致支氣管破裂的危險；患者右肺下葉已經萎縮，肺功能受損嚴重，即便是單純取出支氣管異物也基本無法恢復肺功能，故轉胸外中心在胸腔鏡下行右肺下葉切除術，切除病變肺組織及支氣管異物（自動鉛筆頭）。

1.3 預后

該患者病情好轉出院后，定期隨訪至今，僅訴偶有活動后氣短，無其余不適癥狀；門診復查胸部CT提示右肺復張良好，無手術并發癥。

圖1 胸部CT三維重建示右側支氣管內異物（箭頭）

圖2 氣管鏡提示被肉芽組織包饒的異物

圖3 切除的右下支氣管及其肺組織

圖4 由右支氣管取出的異物（自動鉛筆頭）

2 討論

患者20余年來，幾乎每年都會因為肺部感染在當地醫院住院治療，每次就診都會告訴醫生自己年幼時曾經吸入自動鉛筆頭的事。但因胸部CT提示炎癥改變，未明顯發現異物，也未行氣管鏡進一步探查；僅給予對癥治療，以致于病情遷延至今。

通過對本接診病例的分析，考慮該病例在有明確異物吸入史的情況下仍然被誤診的原因在于：①患者幼年時發生異物吸入后立即前往醫院就診拍片，但未發現氣管內異物，考慮異物有可能進入胃腸道，未再重視；此后也曾多次拍胸部X線片/胸CT均未發現明顯氣管異物的影像表現，可能與胸部X線片/胸部CT片對于含有非金屬類物質不易在影像學上顯影有一定的關系；②部分接診的醫師未重視患者所提供的病史，對氣管內異物的相關臨床表現及診治經驗不足；③部分放射科的醫師缺乏對氣管內異物的閱片經驗或部分臨床醫師開取檢查單時提供的病史資料不完整，致使部分放射科醫師閱片時出現疏漏；④在患者長期的求診過程中，未曾有醫生提出建議行電子纖維支氣管鏡檢查予以查明病因，這可能是此病例多次求診的欠缺之處；當然也不排除所就診醫院受設備、技術等醫療條件的限制；⑤患者反復感染治療期間，均為不同醫院的醫師接診，就診過程缺乏連續性，以至于對支氣管異物的診斷出現漏診。

本人通過對該病例的診治過程，復習了相關的文獻，總結經驗如下：支氣管異物一般認為是患者誤將來自外界的物質誤吸入支氣管內,是目前臨床上較為少見的急危重癥之一，多發生在5歲以下嬰幼兒，成人誤吸支氣管異物的發病率相對較低[2]。有研究[3]統計，10歲以下兒童誤吸氣管、支氣管內的異物約占96%，3歲以下兒童占60%～70%，20歲以上的支氣管異物的病例數僅占1.7%。雖然成人氣管異物在臨床上雖相對少見，但因誤診率高，因此也應在臨床上予以重視。成人支氣管異物誤診為肺炎、肺結核、支氣管擴張、肺癌等疾病的比例高達90.75%[4-5]。因右側主支氣管短、粗，且走向較垂直，故異物落入右主支氣管內發生率明顯偏高[6]。這與本例患者的氣管異物情況相符合。

氣管、支氣管異物如果不能夠及時得到診治，可進一步引起氣管及周圍組織的病理變化，輕癥者可能導致支氣管和肺部損害，重癥者可導致窒息甚至死亡。纖維支氣管鏡是診斷治療支氣管異物最有效的一種方法，90%以上的支氣管局部異物可經支氣管鏡取出[7]。但一定要早發現、早治療，以免支氣管異物存留時間過長，耽誤病人最佳的治療時間。