納米碳混懸液在甲狀腺乳頭狀癌手術中對甲狀旁腺的保護及提高中央淋巴結檢出率的作用研究

李 達，張景斌 (長春中醫藥大學，吉林 長春 300；.吉林省人民醫院，吉林 長春 30000)

據目前臨床報道，甲狀腺癌是世界發病率增長速度最快的惡性腫瘤[1]。我國女性中甲狀腺癌的患病率已高于全球平均水平，其最常見的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌(PTC)，其占甲狀腺癌總數的比例約為75%。目前國際上公認手術治療是根治甲狀腺乳頭狀癌的首要方法，但由于其淋巴結轉移率高，因此許多專家學者統一明確的手術必要步驟就是對中央組淋巴結進行清掃，以達到根除轉移病灶的效果。但由于淋巴結的解剖形態與甲狀旁腺、脂肪組織難以分辨，手術的損傷范圍也在隨之擴大，淋巴結檢出率不理想和甲狀旁腺損傷的情況時有發生。一些相關研究證實，納米碳示蹤劑可以增加清掃淋巴結的檢出率[2]。由于其具有特殊的化學特性，可以使淋巴結黑染，有助于肉眼下與正常脂肪組織及甲狀旁腺的鑒別，以防止出現術中對甲狀旁腺的誤傷及淋巴結清掃不徹底等風險。納米碳示蹤劑，因為其在手術時可以輔助追蹤淋巴結的位置、使用方便，所以已在臨床上廣泛使用，但其詳細的醫治結果仍存在爭議，當前國內外仍缺乏對此項研究的大樣本臨床數據，因此本試驗擬探討甲狀腺癌患者是否可以從納米碳示蹤劑的應用中獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2020年4月在吉林省人民醫院進行全甲狀腺切除術及中央組淋巴結清掃術的甲狀腺癌患者64例，進行回顧性研究。按照手術過程中納米碳混懸液使用與否分為試驗組和對照組，各32例。試驗組男7例，女25例，平均年齡為(48.42±8.53)歲；觀察組男5例，女27例，平均年齡為(48.76±8.71)歲；兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

入選標準：①全部為甲狀腺乳頭狀癌患者，經術前輔助檢查(彩超、CT等)后未能明確是否有淋巴結轉移情況；②甲狀腺、甲狀旁腺素功能無異常、血鈣在正常范圍值；③已簽署手術知情文件。

排除標準：①經確診的其他病理類型的甲狀腺癌；②合并其他可能對本病的診斷及治療產生影響的重大疾病或自身原因不能耐受手術者；③曾經接受過頸部放射療法或手術的患者；④明確出現過染色劑過敏或其他不良反應者。

1.2方法：對照組在同一醫療團隊下常規行甲狀腺全切除術+頸部中央組淋巴結清掃術，試驗組在常規手術過程中加用納米碳混懸液，具體方法：患者取仰臥位，全麻后墊肩使頸部充分暴露，常規消毒后，在胸骨切跡上方2 cm的皮膚褶皺處沿皮紋做長約4～6 cm的曲線切口，切開皮膚、皮下脂肪、頸闊肌，上下分離皮瓣，分離并向兩側牽拉頸前肌群顯露甲狀腺組織，結合術前影像學檢查精準定位病灶所在位置，以免注射納米碳懸液時刺入瘤體內部。分別在兩側甲狀腺腺葉選取1～2個點，將0.1～0.2 ml的納米碳示蹤劑緩慢推注，為了避免使周圍組織染色，應采取負壓拔除法。隨后用紗布按壓注射部位以促進納米碳局部擴散以及防止外漏。最后手術切除已經完全染色的淋巴結與淋巴管。

2.1兩組患者臨床情況比較：兩組患者術中及術后一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組淋巴結清掃與甲狀旁腺誤切情況比較：差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 結果

進一步分析發現，在地溫方面，松桃縣、碧江區、德江縣主要傳統花生種植區4月的第一侯5厘米深處地溫已達15攝氏度以上，萬山4月第4侯已超過15攝氏度(表2)，滿足播種所需的地溫要求。

So L3=950×I3+475+475-200=950×I3+750,L4=Ls-A1-220-200-(950×I3+750)=Ls-A1-950×I3-1 170

表1 兩組患者術中及術后一般情況比較

表2 兩組淋巴結清掃與甲狀旁腺誤切情況比較

1.3觀察指標：①兩組患者手術及住院時長，引流量及術中出血量等基本情況對比；②中央組淋巴結平均清掃個數、甲狀旁腺誤切率；③術前，術后第1天、第7天的PTH與血清鈣水平。

表3 兩組患者術前及術后甲狀旁腺素及血鈣水平比較

3 討論

近年來，隨著我國社會經濟發展與環境壓力的增大，甲狀腺癌的發病率逐年上升，成為威脅人類生命健康的主要疾病之一。并且據統計甲狀腺乳頭狀癌作為其最常見的病理類型，有50%～70%的患者中出現了淋巴結轉移情況。故術中的淋巴結清掃成為防止術后復發的關鍵步驟[3]。但術前頸部彩超和斷層CT掃描都存在評估淋巴結轉移的局限性，無法定位淋巴結的具體位置，故術中的淋巴結清掃存在淋巴結的尋找困難及手術區域擴大后加重周圍組織的損傷。尤其是甲狀旁腺組織，其解剖位置特殊，表面呈黃褐色，與周邊淋巴結及脂肪顆粒等組織差異小，難以肉眼識別，同時甲狀旁腺位置變化很大、血管細小。所以在清掃淋巴結時常會將其誤切、損傷，常造成術后甲狀旁腺血供無法支持正常血鈣調節[4]。因此，在進行甲狀腺癌的手術過程中，中央組淋巴結徹底清掃與甲狀旁腺功能的保留是手術成功與否的關鍵步驟，同時也成為手術過程中的主要難題。

納米碳示蹤劑的出現，推動了淋巴示蹤技術的發展，目前其已在乳腺癌、胃癌、結腸癌等癌癥的淋巴結染色與清掃中得到廣泛應用，逐漸應用于甲狀腺癌手術中[5]。馮云等研究發現通過在甲狀腺乳頭狀癌患者術中注射納米碳示蹤劑可明顯增加頸部陽性淋巴結的檢出率，防止隱匿性轉移淋巴結導致術后復發的出現[6]。納米碳的大分子特性使其進入甲狀腺組織后無法通過毛細血管內皮細胞間隙，而迅速被巨噬細胞吞噬捕獲，進入淋巴管轉運至淋巴結中，而在淋巴結中積累的碳納米顆粒使淋巴結呈黑染效果，從而達到追蹤體內惡性腫瘤可能的淋巴轉移途徑。同時由于納米碳顆粒未進入血液循環，與淋巴結不同，甲狀旁腺、喉返神經等甲狀腺周圍組織未被染色，故手術中僅針對特定染色的淋巴結予以切除，可以保護性減少甲狀旁腺損傷的發生。支宏海等指出，納米碳負顯影技術應用于頸部淋巴結清掃的甲狀腺癌手術治療中，可以更高效的辨別沒有被染色的甲狀旁腺組織，減少術中對甲狀旁腺的誤傷，有效保護了甲狀旁腺的血液供應，同時有效提高了術后淋巴結的檢出效率[7]。

在本研究中，試驗組與對照組在手術時間、住院天數和術中出血量及術后引流量的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，并且在手術期間和術后沒有觀察到明顯的全身毒性，這是對甲狀腺全切聯合中央淋巴結清掃術中使用納米碳示蹤劑安全性的肯定。王寧等專家的大量研究[8]數據也得出了同樣的結果。兩組患者淋巴結清掃情況比較顯示，試驗組在術中應用納米碳混懸注射液后，更多的淋巴結能被檢測出來，總的淋巴結及轉移淋巴結檢出的平均數均多于對照組，這就肯定了納米碳示蹤劑的臨床作用，在術中輔助檢測淋巴結方面更具有高效性。在臨床工作中，為了評估患者術后恢復情況，筆者通常在術前、術后分別化驗PTH 和血鈣指標，此項研究得出結果：兩組患者術前血鈣和PTH無差異，但術后第1天、第7天應用納米碳的患者血鈣和PTH均顯著下降，并隨著術后時間推移，血鈣和PTH表達水平逐漸恢復至基線水平，病理結果回報切除甲狀旁腺的例數也明顯減少。這也就說明了納米碳能夠很好地辨別正常組織，保護甲狀旁腺作用極強。

綜上所述，納米碳示蹤劑的使用可以將甲狀腺周圍淋巴結進行染色，明確區分淋巴結與周圍脂肪組織，對增加淋巴結的檢出數目、維持血鈣正常狀態及甲狀旁腺功能的保護作用明顯，具有較高的臨床應用和推廣價值。但本研究樣本量較小，只進行了短期內的 PTH 與血鈣水平測定，尚缺乏長期預后隨訪，需在下一階段的研究中改進。