顱內小動脈瘤破裂的個體和形態學危險因素Logistic回歸分析

廖世才，裴春玉，吳春節 (.遵義市紅花崗區人民醫院神經外科，貴州 遵義 563000；.陸軍軍醫大學附屬新橋醫院神經外科，重慶 400038)

顱內動脈瘤破裂是臨床蛛網膜下腔出血患者的首位病因，具有較高的致殘率、致死率。顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(2013年版)中對于未破裂動脈瘤的管理認為對于有癥狀且測量瘤體直徑大小>7 mm的應盡早治療，測量直徑≤7 mm的顱內腫瘤可考慮保守治療，但對于直徑≤7 mm未破裂小動脈瘤的風險管理卻沒有給出具體建議。秦尚振等的報道[1]指出臨床破裂動脈瘤中約71.8%為直徑≤7 mm的顱內小動脈瘤，甚至接近一半瘤體直徑≤5 mm。考慮到顱內小動脈瘤破裂后同樣會造成嚴重后果，因此對于小動脈瘤破裂的風險預評估得神經外科醫師深入研究。通過回顧性分析217例顱內小動脈瘤(直徑≤5 mm)患者的個體資料及瘤體形態學資料，統計分析與顱內小動脈瘤破裂可能相關的獨立危險因素，以期為顱內未破裂小動脈瘤是否采取醫學干預提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：回顧性連續納入我院2013年4月～2018年4月接診的顱內小型動脈瘤患者共217例，納入標準：①均行DSA確診，其中動脈瘤破裂患者行CT或腰穿證實為瘤體破裂所致蛛網膜下腔出血，動脈瘤破裂未破裂患者明確從未發生過動脈瘤破裂；②單發囊性顱內動脈瘤，且瘤體直徑≤5 mm；③有完善的病例資料。排除標準：①外傷或感染等因素所致繼發性顱內動脈瘤；②梭形、夾層動脈瘤和假性動脈瘤及顱內血管畸形；③動脈瘤顯影較差，相關形態學參數測量困難患者。根據動脈瘤破裂與否分為破裂組(n=165)和未破裂組(n=52)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2調查方法：收集217例患者一般個體資料，包括性別、年齡等人口學資料，既往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史資料以及有無飲酒史(飲酒>5年且每周飲酒≥300 g)、吸煙史(每日吸煙≥3支且連續超過1年)等不良生活習慣。利用3D-DSA對患者進行全腦血管造影檢查，獲取三維數據后利用醫學影像信息系統進行瘤體形態學參數的評估及測量，由2名主治以上職稱醫師采用雙盲法對動脈瘤部位、瘤體形態(規則:光滑圓形或類圓形，無分葉；不規則：表面有突起、鼓泡或呈分葉形)、生長方向及有無子囊進行判定并達成一致，同時測量最大瘤體直徑、瘤寬、瘤高和瘤頸寬、近端載瘤動脈直徑、入射夾角等形態學參數，側壁與分叉部位動脈瘤測量方法參照張祥茂的研究[2]，取兩人測量數據平均值，并算出瘤體高度/瘤頸寬度 (aspect ratio，AR)、最大瘤體直徑/近端載瘤動脈直徑(size ratio，SR)，動脈瘤破裂患者應于出血12 h內完成上述檢查測量。對于首次來院就診的未破裂動脈瘤患者均隨訪12～24個月，期間通過復診、上門或電話隨訪方式跟蹤了解患者動脈瘤病情進展及完善相關資料的補充更正。

2 結果

兩組患者中有高血壓病史、吸煙史以及飲酒史的患者比例差異有統計學意義(P均<0.05),而年齡、性別、高脂血癥病史、糖尿病史等指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1；兩組患者的動脈瘤部位分布、瘤體SR值、入射角度以及有子囊比例差異均有統計學意義(P均<0.05)，而瘤體最大直徑、AR值、生長方向及瘤體形態是否規則等指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。以動脈瘤是否破裂為因變量，以單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果提示：有高血壓病史、飲酒史、有子囊以及較高SR值、較大入射夾角均是顱內小動脈瘤破裂的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

3 討論

國內外關于未破裂顱內小動脈瘤管理指南中對于小動脈瘤的破裂風險大多依據瘤體直徑以及癥狀體征來確定，建議直徑≤5mm小動脈瘤采取保守治療[3],而本研究通過回顧217例顱內小動脈瘤(直徑≤5 mm)患者的病例資料，其中因動脈瘤破裂就診或在隨訪期內出現破裂的患者高達165例，占76.04%，提示瘤體直徑小并不預示著破裂風險更小。本研究對217例測量直徑≤5 mm顱內動脈瘤患者的個體資料及瘤體形態學資料進行回顧分析，通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析發現，合并高血壓病史、飲酒史、有子囊以及較高SR值、較大入射夾角均是小動脈瘤破裂的獨立危險因素(P均<0.05)。高血壓一直是臨床公認的動脈血管瘤破裂的高危因素，長期高血壓會引起動脈管壁結構及功能改變，動脈瘤本身導致管腔局部狹窄，當血壓超過動脈瘤壁承受范圍時導致瘤體破裂出血。本研究中破裂組高血壓患者占59.39%，顯著高于未破裂組(36.54%)，差異有統計學意義(P<0.01)，提示高血壓同樣也是顱內小動脈瘤破裂的風險隱患，這也與近年來的相關報道[4]基本一致。國內外諸多文獻報道[5]飲酒對顱內動脈瘤的形成沒有直接影響，但本研究中有飲酒史患者瘤體破裂的幾率明顯更高，且為獨立危險因素，筆者認為可能與飲酒后導致血壓波動較大有關，且酒精對血壓的不良影響也是臨床早已公認的定論，而本研究破裂組71例有飲酒史的患者中有43例(60.56%)同時有高血壓病史，所以筆者認為長期飲酒導致動脈瘤易破裂更多是通過影響血壓來實現的。在顱內動脈瘤破裂的影像形態學因素方面，動脈瘤體上存在子囊通常被認為是顱內動脈瘤破裂前期的重要風險信號。子囊是由瘤體向外膨出形成的，子囊壁較瘤體壁更薄弱，其壁切應力和振蕩切變指數較瘤體壁也更低，因此子囊壁在血流動力學不穩狀態下更容易破損導致瘤體破裂。SR值為瘤體直徑與載瘤血管直徑之比，當SR值>2時，動脈瘤腔內呈現血流動力學不穩，甚至出現渦流，傅建華等分析761例破裂顱內動脈瘤和192例未破裂動脈瘤的形態學參數，其中破裂組SR值顯著高于未破裂組，且認為SR值是預測顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素[6]；入射夾角可以反映動脈瘤與載瘤動脈的空間位置關系，段玉霞等研究[7]分析顱內動脈瘤破裂的形態學危險因素與血流動力學關系，得出不同入射角度造成血流動力學參數變化與動脈瘤破裂密切相關，即入射夾角越大更易形成對動脈瘤頂部的血流沖擊，是導致動脈瘤破裂的重要血流動力學機制，但以上研究均未納入瘤體直徑≤5 mm患者，而本研究中未破裂組SR值(1.42±0.66)、入射夾角(98±19)度。而破裂組SR值(1.93±0.80)、入射夾角(129±19)度。Logistic回歸示SR值“OR =1.117、95%CI(1.024～1.422)、P=0.027”，入射夾角“OR =1.196、95%CI(1.397～1.996)、P=0.019”，提示瘤體SR值和入射夾角同樣可以很好地預測顱內小動脈瘤的破裂。

表1 患者個體資料(單因素分析)(例)

表2 患者瘤體形態學相關資料(單因素分析)

表3 多因素Logistic回歸分析結果

綜上所述，高血壓病史、飲酒史以及瘤體較大SR值、較大入射夾角、有子囊是顱內直徑≤5 mm動脈瘤破裂的獨立危險因素，可作為臨床偶然發現的未破裂顱內小動脈瘤是否給予積極醫學干預的重要參考依據。