右美托咪定滴鼻對小兒上瞼下垂術蘇醒期躁動及血流動力學的影響

肖廣莉，劉和平，余桂芳 (.新鄉醫學院麻醉科，河南 新鄉 4500；.新鄉醫學院第三臨床學院麻醉科，河南 新鄉 4500；.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 0999)

小兒先天性上瞼下垂是臨床常見的兒科眼科疾病之一[1]，其主要病因是由于患兒的上瞼肌肉支配神經的先天性發育障礙，導致患兒的上瞼位置較低[2]。小兒先天性上瞼下垂不僅影響了患兒的美觀，而且對患兒的心理健康造成了一定的負面影響[3]。目前，對于小兒先天性上瞼下垂治療最為有效的治療措施是手術治療，但是由于兒童年齡和心理的發育不成熟，在手術過程中，極易造成患兒的應激反應升高[4]，同時，在手術和創傷的刺激作用下，患兒的麻醉術后躁動情況升高，嚴重影響患兒的術后康復[5]。所以在手術中，及時對麻醉藥品的調整，對于患兒的預后具有積極的意義，本院在對患兒的手術過程中，采用右美托咪定滴鼻聯合七氟醚吸入麻醉，有效降低患兒的術后應激反應，提升麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院2017年1月～2019年8月擇期進行小兒先天性上瞼下垂手術的患兒120例，其中男59例，女61例，年齡2～4歲，平均(2.83±0.18歲)，平均體重為(15.33±3.10)kg，按照隨機分組原則，將上述患兒隨機分為觀察組和對照組，每組患兒60例，兩組患兒的性別、年齡、體重之間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患兒家屬均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會論證通過。

患兒入選標準：納入標準：①所有患兒均符合上瞼下垂的診斷標準[6]；②患兒的病程在6個月以上；③無其他眼睛炎性反應；④患兒的年齡在2～4歲；⑤患兒的提上瞼肌肌力在3 mm以下。排除標準：①合并有其他炎性反應，同時服用多種藥物者；②糖尿病及肝功能異常患兒；③依存性較差患兒；④動眼神經損傷、提上瞼肌斷裂等原因造成的上瞼下垂患兒。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2研究方法：兩組患兒均行聯合筋膜鞘懸吊術治療，觀察組患兒在手術過程中采取右美托咪定滴鼻聯合七氟醚吸入麻醉，對照組患兒采取七氟醚吸入麻醉。

手術過程中，觀察組患兒由麻醉師給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 μg/kg)生理鹽水稀釋后，給予患兒0.4 ml雙側鼻腔滴注。對照組患兒給予生理鹽水0.4 ml滴注，隨后患兒進入手術室后，對患兒采取面罩吸氧，吸氧參數設定為5 L/min，同時吸入體積分數為8%的七氟醚(廈門慧嘉生物科技有限公司，國藥準字號：H20070172)，手術過程中，將七氟醚的體積分數調整為1%～2%進行麻醉維持，及時對患兒手術過程中的體動情況進行檢測，若患兒出現明顯的體動情況，及時提高七氟醚的體積分數3%，如果患兒的心率超過基礎值的10%，也適當提高七氟醚的體積分數，當患兒的心率降低程度超過患兒的基礎值20%，則給予患兒為0.02 mg/kg的阿托品注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20053311)，及時對患兒的呼吸情況進行檢測，若出現患兒的經皮氧飽和度小于95%，則及時對患兒而采取同步間歇指令通氣模式進行呼吸功能改善。手術完成后，將患兒送至恢復室。

聯合筋膜鞘懸吊術：對患兒進行局部麻醉后，將患兒的病灶部位切開，將瞼板前輪匝肌進行部分剪除，充分暴露瞼板，切開患兒的眶隔，暴露提上瞼肌腱膜，在瞼板上緣5 mm處，將寬度為20 mm腱膜以及米勒肌進行分離并切開，盡量保證患兒的結膜層完整性。分離提上瞼肌腱膜至上穹窿，在提上瞼肌下暴露帶有白色反光的聯合筋膜組織，6-0可吸收線將該組織與患兒的瞼板中上部位1/3處進行三針褥式縫合固定，眼瞼的高度一般位于角膜緣下方1 mm，使用5-0快速可吸收線完成重瞼縫合，關閉皮膚切口，觀察患兒的眼瞼外形滿意后結束手術。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患兒的血流動力學指標比較：分別對患兒手術前(T1)，手術開始后15 min(T2),手術結束拔管時(T3)以及手術后24 h(T4)患兒的心率、收縮壓、舒張壓之間的差異進行比較。

1.3.2兩組患兒的鎮痛情況比較：分別對兩組患兒拔除面罩后的1 min、5 min、10 min采用改良版的加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分量表(m-CHEOPS)[7]以及PAED法[8]對患兒的疼痛情況進行評估。評估主要通過對患兒的哭鬧程度(0分為無哭鬧，1分為低聲啜泣，2分為大聲哭鬧)、面部表情(0分為微笑，1分為正常，2分為疼痛表情)、講話語言(0分為積極，1分為正常，2分為消極)、身體和肢體(0分為鎮靜，1分為正常，2分為手舞足蹈)。

1.3.3兩組患兒的氧化應激反應比較：分別對兩組患兒手術前以及手術后24 h靜脈采血4 ml，離心(3 000 r/min，15 min)分離血清后，對比兩組患兒血清腎素(Renin)、腎上腺素(E)、血管緊張素Ⅱ(ACEIⅡ)以及去甲腎上腺素(NE)含量之間的差異。

1.3.4兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復室停留時間比較：分別對兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔出時間以及恢復室停留時間比較。

1.3.5兩組患兒的躁動情況比較：分別對兩組患兒面罩拔除后的躁動情況進行比較。

2 結果

2.1兩組患兒的血流動力學指標比較：通過對不同時點的患兒血壓、心率的比較，兩組患兒手術前，其舒張壓、收縮壓以及心率之間的差異無統計學意義(P>0.05)，術中以及術后，觀察組患兒的舒張壓、收縮壓以及心率顯著低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的血流動力學指標比較

2.2兩組患兒的鎮痛效果比較：分別對術后1 min、2 min以及5 min的PEAD以及m-CHEOPS進行比較，觀察組患兒的PEAD以及m-CHEOPS評分顯著低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患兒的氧化應激反應比較：手術前，兩組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE之間的差異無統計學意義(P>0.05)，經過手術后，兩組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平均顯著提升，且觀察組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平顯著低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患兒的鎮痛效果比較分)

表4 兩組患兒應激反應對比

2.4兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復室停留時間比較：通過對兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復室停留時間比較，觀察組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復室停留時間顯著低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復室停留時間比較

2.5兩組患兒躁動情況比較：拔除面罩后，觀察組患兒的躁動情況[1(1.67%)]顯著低于對照組[8(13.33%)]，差異存在統計學意義(χ2=5.891，P=0.015)。

3 討論

先天性上瞼下垂是臨床常見的兒童眼部疾病之一，不僅影響患兒的眼部美觀，同時，隨著患兒的疾病進展，可能會對患兒的視力造成嚴重影響[9]，所以，此類患兒一般建議早期進行手術矯正，但是，在手術過程中，由于患兒的上眼瞼發育不成熟，其疼痛感耐受能力較差[10]，同時，手術過程中的創傷以及麻醉風險均可能對患兒的預后造成不良風險[11]。手術過程中，患兒的血流動力學指標，包括血壓以及心率的變化，均可能會導致患兒的應激反應的升高或降低，同時，臨床研究證實，在對患兒的手術過程中，患兒的哭鬧、掙扎以及鎮痛效果不良均與患兒的應激反應密切相關，在對患兒的麻醉過程中，往往由于鎮痛效果的不佳，造成患兒的應激反應風險升高[12]，對于患兒的預后具有消極影響。所以，在手術過程中，及時對患兒進行麻醉手段的選擇至關重要，常規對兒童手術過程中，選擇面罩麻醉為主，在實際臨床治療中，通常對患兒的麻醉方式的選擇主要原則是麻醉誘導過程要保證平穩，高效；在手術過程中，盡量保持鎮痛鎮靜效果，降低患兒的應激反應；患兒的麻醉過程可控，對于患兒的呼吸抑制功效較小；術后患兒的麻醉效能較低，蘇醒較快[13]。本研究中采用的七氟醚，其血氣分配相關系數較低，所以在麻醉過程中，對于患兒的恢復時間較快，同時其麻醉深度的可控性較強，對于患兒術后的蘇醒以及藥物的殘留具有積極的影響。但是，在對患兒使用七氟醚麻醉后，由于患兒血壓的下降可以反射性地導致患兒的應激反應增加，同時，其顯著的心血管抑制作用以及術后躁動發生率與七氟醚的使用量存在一定的量效關系，所以術后發生躁動，可能會與患兒的手術過程中的鎮痛能力不足相關。本研究中通過對兩組患兒的鎮痛效果以及術后躁動情況的分析顯示，單獨使用七氟醚對患兒進行麻醉患兒的鎮痛效果顯著低于觀察組，躁動情況顯著高于觀察組，分析認為，觀察組在對患兒進行七氟醚面罩麻醉的過程中，同時對患兒進行右美托米定麻醉。臨床認為右美托米定屬于腎上腺素受體激動劑，其具有較高的選擇性[14]，通過對患兒的去甲腎上腺素能神經超級化，進而達到對患兒的鎮痛、鎮靜以及抗焦慮的作用，同時其對于患兒的呼吸抑制作用較小。本研究中，對患兒采取滴鼻的方式進行麻醉，其血藥濃度較高，對于患兒的麻醉效果較好，而另外的研究顯示，右美托米定對于患兒的黏膜刺激作用較小，所以在滴鼻麻醉過程中，對于患兒的影響較小。潘桂芳等通過對患兒的右美托咪定滴鼻聯合七氟醚吸入麻醉的研究中發現，患兒的血流動力學指標波動較小，應激反應以及躁動情況發生率降低[15]，與本研究相互印證。

綜上所述，在小兒上瞼下垂術中采用右美托咪定滴鼻麻醉，患兒的蘇醒期躁動顯著下降，血流動力學指標顯著改善，建議臨床推廣。