缺血修飾白蛋白對微血管心絞痛的鑒別診斷價值研究

鐘志清，姚朱華 (天津人民醫院心內一科，天津 300121)

隨著我國經濟發展及人們生活方式的改變，我國冠心病發病率及病死率逐漸升高，占心血管病死亡人數的20%[1]。近年來發現，缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin, IMA)是心肌缺血的典型因子之一，對心肌缺血及再灌注等均具有較高的指導意義[2]。IMA可作為靈敏的缺血指標輔助心肌缺血的早期診斷，以便在疾病的可逆階段干預及指導治療，是目前為止FDA認證的一項用于檢測缺血的臨床檢驗項目[3-4]。本文旨在研究IMA在微血管心絞痛的鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取天津市人民醫院心內1科2018年8月～2018年12月因反復胸痛住院并行冠脈造影，顯示無冠脈狹窄、慢血流、痙攣、心肌橋的患者為研究對象，最終入選例數60例，女50例，男10例，平均年齡(47.5±2.0)歲。入選60例研究對象均行心電圖平板運動試驗(TET-ECG)，并根據試驗結果：TET-ECG 陽性者納入微血管心絞痛組，共25例；TET-ECG 陰性者納入非心肌缺血性胸痛組，共35例。兩組研究對象均在胸痛胸悶發作前、發作時、發作后 30 min、2 h、4 h、6 h、24h抽取外周血行 IMA、cTnI、CK-MB檢測。微血管心絞痛診斷標準：①有勞力或持續的胸痛或胸悶發作；②心電圖運動負荷試驗陽性；③冠脈造影示冠脈血管管壁光滑，管腔未見狹窄及斑塊。排除標準：低蛋白血癥、肝腎功能不全、腫瘤、感染、妊娠、嚴重心、肺、肝、腎疾病及胃腸道手術、精神疾病史等。

1.2IMA測定：根據白蛋白鈷結合試驗的原理采用生化自動分析儀法進行IMA 的測定，單位U/ml。CKMB、肌鈣蛋白Ⅰ測定：ELISA法檢測。

2 結果

微血管心絞痛組胸痛發作后即刻IMA水平即升高，發作后30 min IMA升高更為顯著，并持續至胸痛發作后4 h，發作后6 h基本恢復至發作前水平；而非心肌缺血性胸痛組胸痛發作前后IMA水平未見明顯變化。見表1。

表1 兩組不同時間點IMA結果比較

3 討論

結合以上結果可以得出結論：①IMA可在心肌缺血早期心肌壞死前升高，可反映可逆性心肌缺血；②IMA對反應心肌缺血具有高度的靈敏性，可作為協助鑒別診斷微血管心絞痛一項標志物。

目前定義的微血管心絞痛為心絞痛、缺血、冠脈正常三聯征，臨床上常表現為反復的胸痛、胸悶不適。據統計[5]，加拿大每年因胸痛胸悶懷疑冠心病行診斷性冠狀動脈造影中30%發現冠脈正常。一項 WISE 研究[6]顯示反復發作胸痛的女性較正常女性具有2倍的心血管事件。 IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血組織中發生變化而產生的心肌缺血敏感性指標，組織發生缺血后，細胞進行無氧代謝產生大量乳酸，機體內pH值降低， Co2+轉化為Co+，后者發生氧化反應產生超氧自由基，經超氧化物歧化酶作用生成過氧化氫，在金屬離子存在的前提下，過氧化氫形成羥自由基，進而損傷血清白蛋白，改變其氨基末端序列，形成IMA，形成鏈式反應，組織缺血后幾分鐘內IMA水平迅速升高。

一項Meta分析數據顯示，IMA聯合肌鈣蛋白T、心電圖對早期ACS診斷的敏感性可達94.4%，陰性預測值可達97%。David Bar-OrD等的研究證實了血漿白蛋白鈷結合試驗可作為心肌缺血的早期診斷試驗。研究發現 IMA 在心肌缺血發生后6～8 min升高，12～24 h回落至基線水平。傳統的心肌生化標志物如肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白在短期和可逆的心肌缺血發作時，這些標志物的血中濃度不升高，但IMA卻可反映早期可逆性心肌缺血。

本試驗中60 例研究對象，25 例診斷為微血管心絞痛，為研究組，35例診斷為非心肌缺血性胸痛，為對照組。分析：①微血管心絞痛組胸痛發作后即刻 IMA 即升高，30 min時IMA值較發作前顯著升高，發作后2 h及4 h IMA值均較發作前升高，發作后6～24 h恢復至發作前水平。之前國內李素姣等在研究IMA水平在經皮冠脈介入治療術中的變化時分別測定了術前、術后 30 min、6 h、12 h、24 h 5 個時間點，其結果顯示60 例研究對象中 54 例患者術后30 min IMA比術前明顯升高，6 h漸降到正常水平。本試驗中IMA水平這一動態變化與之一致，可以看出IMA在多個心肌缺血試驗中具有可重復性的結果。②對照組胸痛發作前后 IMA 值無明顯改變證實對照組在胸痛發作時無明顯心肌無明顯缺血性改變，故IMA可無變化。③試驗組IMA 水平于胸痛發作后即刻、發作后 30 min、2 h、4 h升高，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明了在胸痛發作時試驗組存在心肌缺血且IMA變化明顯。④各個時間點，兩組的 CK-MB、cTnI水平均在正常范圍內，無明顯動態變化，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。從而可推測：IMA可反映可逆性心肌缺血，其可作為鑒別診斷微血管心絞痛的一項標志物。

本試驗存在以下兩點不足：①本試驗涉及60例研究對象，研究樣本小，存在抽樣誤差，有待大樣本的研究進一步證實。②本試驗中IMA的測定是基于白蛋白鈷結合試驗的原理采用生化自動分析儀法由我院生化科測定，所采用的試劑可能存在批間差異，從而會對IMA的測定產生一定的影響。