孤立性眩暈型后循環梗死多方法早期診斷探索

陳文廣，涂小玲，譚萬龍 (中國石油四川寶石花醫院神經內科，四川 成都 610213)

孤立性眩暈以急性眩暈為主要癥狀，或伴眼震、惡心及嘔吐，步態不穩，常不伴有局灶性神經功能缺損及聽力學的證據。孤立性眩暈的范疇較急性前庭綜合征(AVS)更為廣泛，即持續眩暈發作的時間可以小于24 h[1]。伴有耳科或神經系統體征的眩暈容易診斷，但是僅表現為孤立性眩暈常容易誤診。孤立性眩暈型后循環梗死在很多情況下除眩暈外沒有其他神經缺損的表現，僅根據臨床癥狀、體征無法與周圍性眩暈鑒別，定位更加困難[2]。急診頭部CT檢查對急性腦梗死的敏感性也只有26%左右，頭顱MRI彌散加權(DWI)是診斷后循環梗死的金標準，但是該檢查效率低，大部分醫院不具有開展急診檢查條件，MRI檢查在后循環梗死發病24 h內診斷的敏感性僅為80%左右[3]。基于上述問題，孤立性眩暈型后循環梗死極易誤診為前庭周圍性眩暈[4]，造成診斷及早期治療(溶栓、取栓)及二級預防延誤。本文擬回顧性分析總結兩組孤立性眩暈患者ESRS評分、眩暈相關床旁檢查[Dix-Hallpike試驗、roll test試驗、頭脈沖試驗(HIT)、凝視誘發眼震(GEN)、眼偏斜反應(OTR)檢查、Romberg試驗]，患者神經損傷標志物NSE、S-100B表達水平，入院2 h內頭部CT、頭頸部血管CTA檢查表現，探討上述方法對孤立性眩暈型后循環梗死早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年3月～2019年3月于我院神經內科住院表現為孤立性眩暈癥狀且經影像學(MRI彌散加權)確診的后循環梗死患者共51例為研究組，其中男29例，女22例，平均年齡(65.04±11.21)。對照組：隨機選取同期住院治療的77例前庭周圍性眩暈患者。其中男41例，女36例，平均年齡(60.04±16.21)。所有研究對象入選標準：①主要癥狀是眩暈；②就診時不伴神經功能缺損癥狀及體征、不伴聽力學改變癥狀；③頭部CT無出血表現；④有ESRS評分記錄；⑤有眩暈相關床旁檢查記錄；⑥入院時有血清神經元特異性烯醇化酶NSE、S-100B蛋白測定；⑦入院2 h內有頭部CT+頭頸部血管CTA影像學檢查；⑧住院期間完成核磁共振MRI(含DWI)影像學檢查資料。

1.2方法及資料收集：對兩組患者ESRS評分、眩暈相關床旁檢查，血清NSE、S100B表達水平，頭部CT、頭頸部血管CTA等檢查結果進行對比分析。其中ESRS評分、眩暈相關床旁檢查由經培訓經驗豐富的神經內科醫生詢問病史查體收集。血清NSE、S100B測定于入院2 h內采用專用免疫分析儀床旁快速檢測(北京樂普樂銳熒光免疫層析分析儀、北京泰杰偉業免疫定量分析儀)。頭部CT、頭頸部血管CTA由急診科入院前一次性完成或入院后2 h內完成(西門子128層64排螺旋CT，造影劑碘帕醇)。核磁共振MRI(含DWI)多于入院1～3 d內完成(西門子1.5T核磁共振)。

2 結果

2.1兩組患者ESRS評分：兩組樣本均數差別應用t檢驗，孤立性眩暈型后循環梗死組平均評分(3.22±1.91)分，對照組得分(1.37±1.18)分，兩樣本均數差別t檢驗，孤立性眩暈型后循環梗死組ESRS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，大于3分者為高危患者，后循環梗死組大于3分陽性率為81.2%。

2.2兩組患者入院時眩暈相關床旁檢查：兩組計數資料檢驗用χ2，檢驗結果見表1。

表1 兩組患者眩暈相關床旁檢查結果比較[例(%)]

2.3兩組患者入院后血清學NSE、S100B表達水平比較：兩樣本均數差異t檢驗，檢驗結果見表2。

表2 兩組患者血清學NSE、S100B表達水平查結果比較

2.4兩組患者入院2 h內急診CT影像學檢查結果比較：見表3。

表3 兩組患者早期頭部CT檢查結果比較[例(%)]

2.5兩組患者早期頭頸部血管CTA檢查結果比較：兩組患者入院2 h內頭頸部血管CTA檢查孤立性眩暈型后循環梗死組患者異常表現明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者早期頭頸部血管CTA檢查結果比較[例(%)]

3 討論

孤立性眩暈型后循環梗死定位于中樞前庭系統，包括前庭神經核、前庭-丘腦通路、前庭-皮質通路及小腦等病變，最常見于小腦梗死，其次為橋腦。TOAST分型多為小動脈閉塞型。近年來隨著MRI檢查技術提高，發現小動脈閉塞型后循環腔隙性梗死在后循環梗死的比例增加，責任病灶多位于延髓背外側和腦橋近尾部、小腦絨球小葉、小腦扁桃體、小腦下腳、腦橋近尾部，多為單側直徑<1.5 cm孤立梗死灶。孤立性眩暈可作為后循環梗死的唯一臨床表現，而缺乏其他神經相關癥狀[5]。國內相關研究報道約38%的小腦梗死患者僅有孤立性眩暈癥狀發作[6]。此外孤立性眩暈型后循環梗死可僅在病程中后期才出現神經系統定位體征，或表現為一過性波動性神經系統體征[7]。 國外相關文獻報道在后循環梗死的患者中大約有22%的患者表現為孤立性眩暈發作[8]。由于孤立性眩暈型后循環梗死常以發作性或持續性眩暈為主要表現，缺乏局灶性神經功能缺損癥狀及聽力損害癥狀，病程中可伴有與周圍性眩暈相似的惡心、嘔吐、心率加快等迷走神經刺激癥狀，臨床實踐中極易漏診或誤診[6]。孤立性眩暈型后循環梗死與其他類型眩暈由于診療方案、風險及預后截然不同，需早期快速診斷。盡管頭顱MRI+DWI是診斷孤立性眩暈型后循環梗死的金標準，但后循環梗死MRI+DWI檢查在早期易出現假陰性，相比前循環梗死假陰性幾率更高[9]，后循環區梗死發病后MRI檢查時間越早出現假陰性幾率越高[10]。國外相關研究報道后循環梗死在發病24 h內MRI+DWI假陰性比例高達31%[11]。鑒于MRI+DWI在超早期可出現一定的假陰性，尤其是在缺乏急診磁共振檢查條件的情況下，需要探索孤立性眩暈型后循環梗死的早期快速診斷方法。

ESRS評分是根據患者年齡階段，高血壓、糖尿病、既往心肌梗死病史、其他心臟病史、外周動脈疾病史、吸煙史、既往缺血性卒中或TIA病史等項目評分，總分為9分。大于3分者為腦卒中高危患者[12]。本文分析發現孤立性眩暈型后循環梗死評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，ESRS評分對孤立性眩暈型后循環梗死早期診斷具有較高價值，國內也有相關報道[13]。 Dix-Hallpike試驗、roll test試驗分別用于后半規管及外半規管BPPV 診斷，本文分析發現其對孤立性眩暈型后循環梗死早期診斷價值。Romberg試驗對孤立性眩暈型后循環梗死亦無早期診斷無價值。頭脈沖試驗(HIT)，凝視誘發眼震(GEN)眼偏斜反應(OTR)統稱HINTS檢查，主要用于前庭周圍性眩暈及中樞性眩暈的初步篩查[14]。本文分析發現其對孤立性眩暈型后循環梗死診斷有一定價值，但陽性率不高，這與國內外相關報告存在差異[15]。近年發現當腦損傷可導致血清中神經元特異性烯醇化酶NSE含量升高。故可作為評判顱腦損傷的重要指標[16]。S100B蛋白以高濃度特異存在于中樞神經系統組織中，腦外傷、腦卒中等疾病血液中S100B含量明顯增高。故血清S100B蛋白檢測對腦卒中診斷、治療、預后判斷具有指導作用[17]。本文分析發現兩組病例NSE表達水平差異不明顯，孤立性眩暈型后循環梗死組S100B蛋白明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，S100B蛋白檢測對孤立性眩暈型后循環梗死的早期診斷有預測價值。本文分析發現頭部CT除對排出顱內出血、腫瘤等疾病有價值外，對后循環梗死的早期診斷價值不大。CTA為CT薄層掃描血管三維圖像重組，通常包括MPR(CPR)、 MIP、 VR及SSD處理技術，隨著128層及以上高分辨率CT儀的廣泛應用及計算機圖像三維重建技術日趨完善，CTA檢查技術得到飛速發展[18]。雖然其分辨率稍低于DSA，但具有無創、簡便快速、費用低等優點。與核磁共振血管成像(MRA)比較具有更高分辨率、方便快速。可進行24 h急診檢查。本文分析發現頭頸部血管CTA檢查對孤立性眩暈型后循環梗死早期診斷具有極高的預測價值，這與國內相關報道[19-20]高度一致。

本文通過對比分析發現ESRS評分、S100B蛋白測定對孤立性眩暈型后循環梗死早期診斷具有較高價值，HINTS檢查[頭脈沖試驗(HIT)，凝視誘發眼震(GEN)，眼偏斜反應(OTR)]雖然陽性率不高也具有一定價值。而頭頸部血管CTA檢查具有簡便、快捷、陽性率高，且在大多數醫院可急診快速檢查，對孤立性眩暈型后循環梗死診斷具有極高診斷價值。臨床實踐中孤立性眩暈患者如上述檢查陽性(尤其頭頸部血管CTA陽性)應考慮孤后循環梗死可能，應盡快完善MRI+DWI進一步明確診斷，為進一步診斷治療及判斷病情預后提供依據。