原發性高血壓患者脈壓與左心室肥厚及射血分數保留的心衰的相關性

劉 柳，呂風華

（新鄉醫學院第一附屬醫院心血管內科，河南 新鄉 453003）

射血分數保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是一種以左室舒張功能障礙但收縮功能正常為特征的臨床綜合征[1]。HFpEF 主要表現為舒張功能障礙，繼而引起左心室舒張末壓升高、左心房壓升高，導致肺靜脈壓升高，最后出現全心衰竭，因此，早期識別及干預HFpEF 對于減少HFrEF 的發病率和死亡率具有重要意義[2]。HFpEF 發病因素眾多，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂等，高血壓合并心衰也會引起呼吸困難、肺部感染、全身水腫、電解質紊亂、心源性休克、心律失常等嚴重后果[3，4]。現有治療方案大多針對射血分數降低的心衰，如利尿藥減輕心臟負荷，β 受體阻斷藥降低心室率，而療效也僅限于改善患者的運動耐量，并無法逆轉心室重構[5]。已有多項研究表明[6，7]，脈壓增大是高血壓病患者左室肥厚及左室結構異常的重要危險因素，24 h 動態脈壓對左心室功能損害有重要的預測價值。本研究結合2017 年10 月～2019 年10 月我院收治的103 例原發性高血壓患者臨床資料，分析脈壓與左心室肥厚及射血分數保留的心衰的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月～2019 年10 月新鄉醫學院第一附屬醫院就診的原發性高血壓患者103 例，其中女性54 例，男性49 例。

1.2 入選標準 原發性高血壓患者均符合《2018 年中國高血壓防治指南診斷標準》，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除繼發性高血壓、心肌梗死、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、內分泌疾病、貧血、肝腎臟功能損害等疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、BMI/吸煙史、飲酒史），實驗室指標[空腹血糖（FBG）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血肌酐（CCr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]，心功能指標[左室舒張末內徑（LVEDd）、左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、血清N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]。LVMI 參照Devereux 校正公式，左心室質量（g）=0.8×1.04×[（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3]+0.6；體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529；左心室質量指數（LVMI）（g/m2）=左心室質量/體表面積；LVH 診斷標準：LVMI＞115（男）或＞95（女）g/m2。

1.3.2 血壓監測 所有患者連續24 h 測量日常狀態下血壓，動態血壓監測儀根據相關原理收取信號并記錄儲存，由記憶裝置通過微機系統處理提供血壓讀數和相關參數進行分析。設定6 AM 至11 PM 每20 min 測量1 次，次日6AM 測量1 次，患者保持日常活動，但測血壓時需靜止，24 h 有效數據≥80%應得數據，24 h 脈壓平均值=24 h 收縮壓均值-24 h 舒張壓均值。白晝正常值為收縮壓不高于140 mmHg，舒張壓不高于90 mmHg，夜晚正常值為收縮壓不高于120 mmHg，舒張壓不高于80 mmHg。根據射血分數保留心衰的診斷標準分為射血分數保留的心衰組，高血壓組，另將心衰組患者根據NYHA 分級分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

1.4 評定標準 HFpEF 診斷標準：參考《2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南》：①有心力衰竭的癥狀和體征（主要是勞力性呼吸困難，嚴重者出現靜息呼吸困難、端坐呼吸，以及水腫，肺部濕啰音、第3/4 心音等體征）；②LVEF≥50%，且無明顯左心室擴張；③存在左心室舒張功能減低證據，如舒張早期和舒張晚期二尖瓣血流速率比值（E/A）降低和（或）左心室肥厚、左心房擴大及右心高負荷；④NT-proBNP 水平顯著升高[8]。NYHA 分級：Ⅰ級：心衰患者日常活動量不受限制一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級：心衰患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀；Ⅲ級：心衰患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀；Ⅳ級：心衰患者不能從事任何體力勞動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據整理，計數資料以[n（%）]進行描述，組間比較采用用χ2檢驗；計量資料以（）進行描述，符合正態分布且方差齊性計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，不符合條件則用非參數秩和檢驗分析，等級資料組間比較用非參數秩和檢驗分析。采用Spearman相關性分析資料間的相關關系。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及實驗室指標比較 103 例患者中心衰組49 例，高血壓組54 例；心衰組與高血壓組一般資料及實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組間基線資料比較[n（%），]

表1 兩組間基線資料比較[n（%），]

表2 兩組間實驗室指標比較（）

表2 兩組間實驗室指標比較（）

2.2 兩組心功能各指標比較 心衰組脈壓、NT-proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血壓組，LVEF、E/A 均低于高血壓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 射血分數保留心衰患者的脈壓與心功能各指標相關性分析 脈壓與BNP、LVMI、NYHA 分級間均呈正相關關系（r=0.542、0.415、0.428，P＜0.05），脈壓與E/A 間呈負相關關系（r=-0.415，P＜0.05），見圖1。

表3 兩組心功能各指標比較（）

表3 兩組心功能各指標比較（）

圖1 射血分數保留心衰患者脈壓與心功能各指標的相關性

2.4 心衰組不同NYHA 分級患者脈壓比較 不同NYHA 分級患者脈壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨心衰程度加重，脈壓值增大，見表4。

表4 心衰組不同NYHA 分級患者脈壓比較（，mmHg）

表4 心衰組不同NYHA 分級患者脈壓比較（，mmHg）

3 討論

脈壓是由于心輸出量和動脈血管的僵硬程度兩種因素相互作用決定的。動脈血管的僵硬程度表現為動脈血管順應性和波動反射能力。脈壓增大就目前研究存在兩種學說：一種觀點認為隨著年齡的增加，動脈順應性降低（即動脈僵硬度增加）使該點反射波提前反射回大動脈，而此時大動脈仍處于收縮期，壓力與之重疊使收縮期時間延長及峰值增高，到舒張期時因提前反流，動脈儲存血液增多，使舒張壓降低，導致脈壓增大[9]。另一種觀點認為脈壓增大與全身炎癥有關，長期高血壓使血管內皮發生損傷，發生炎癥反應，致使血管平滑肌增生，彈性纖維的退化和膠原纖維的增加，最終導致動脈彈性下降和僵硬度增加，脈壓發生變化。此外，隨著年齡增加，血管內皮功能退化，一氧化氮釋放逐漸減少，血管蛋白流失、彈性纖維減少，也加快動脈硬化，導致脈壓增大[10]。對于射血分數保留的心衰的發病機制，目前存在3 種血流動力學機制和3 種潛在的分子機制，其中血流動力學機制分別是左心充血/舒張功能障礙/左心房高壓、肺血管病/右心室功能障礙、血漿容量擴大，而分子機制分別是全身微血管炎癥、心臟代謝功能異常、細胞（肌聯蛋白）/細胞外（纖維化）結構異常[11]。

此外，長期血壓升高，可通過神經體液調節和信號傳導通路等作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加，水鈉潴留、心室肥厚進一步加重，心室容量負荷持續升高，使脈壓增大、左心室肥厚，導致心肌順應性降低，僵硬度增加，出現舒張功能障礙。本研究中脈壓與左心室肥厚指數LVMI 存在正相關關系（r=0.415，P＜0.05）。Benetos A[12]對12721 例正常血壓者和7324 例高血壓患者隨訪19.2 年發現，脈壓水平升高是心血管性死亡的獨立危險因素，脈壓＞63 mmHg 的患者心肌梗死和腦卒中發生率、病死率的相對危險性是脈壓＜46 mmHg 者的2.6 倍和4.3 倍。隨著24 h 脈壓值增大，左心室舒張功能損害逐漸加重，LVMI 也隨著24 h 脈壓增寬而增加，而LVEF 隨著24 h 脈壓增加呈下降趨勢[13]。本研究中心 衰 組 脈 壓、NT -proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血壓組，LVEF、E/A 均低于高血壓組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明長期脈壓水平升高，引起外周循環阻力增加，左心室后負荷增加，左心室代償性做功增加收縮力，引起左心室肥厚，同時心肌肥厚可抑制心室收縮能力，左室舒張功能障礙，最終出現心排出量降低、心腔不斷擴大、心室心房壓力升高、靜脈回流障礙等一系列心力衰竭臨床癥狀[14-16]。同時，相關性分析顯示，脈壓與心衰嚴重程度NYHA 分級存在正相關關系（r=0.428，P＜0.05），根據NYHA 分級，結果顯示不同NYHA 分級患者脈壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨心衰程度加重，脈壓值增大（P＜0.05），因此在高血壓的防治中減小脈壓，可減慢心室重構，進而延緩心衰的進程。

綜上所述，脈壓與NT-proBNP、LVMI、心功能分級間均呈正相關，與E/A、LVEF 間呈負相關，且隨心衰程度的加重，脈壓值增大。因此在高血壓治療中積極控制脈壓將有效減輕左心室損害，減少高血壓對心腦腎等靶器官損害，對高血壓病患者有必要定期進行超聲心動圖檢查，對已有左室結構異常的患者需采取積極的治療措施，爭取逆轉的可能，進一步提高患者生活質量。