髂筋膜阻滯對老年股骨頭置換術(shù)病人鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能的影響

劉勤勉，翟信英，尹桂元，黃茂生

（揭西縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭西 515400）

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是老年骨科常見病，臨床上以外科手術(shù)為主要治療手段，最常見手術(shù)方式為股骨頭置換手術(shù)。老年患者由于各器官系統(tǒng)功能退行性改變，加之術(shù)前常合并多種內(nèi)科疾病，給麻醉手術(shù)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口疼痛明顯，疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)術(shù)后血流動力學(xué)波動，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，影響患者預(yù)后。疼痛限制患者早期康復(fù)鍛煉，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果[1-4]。以往股骨頭置換多采用靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，兩種鎮(zhèn)痛方法均有一定不足。靜脈鎮(zhèn)痛實施簡便，但鎮(zhèn)痛效果較差且阿片類藥物不良反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率高，硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好，但鎮(zhèn)痛期間患者容易出現(xiàn)低血壓，特別在老年患者存在一定風(fēng)險，加之股骨頭置換術(shù)后需要常規(guī)抗凝，近年來硬膜外鎮(zhèn)痛在這類患者使用受到明顯限制[5-9]。隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在圍術(shù)期應(yīng)用，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯技術(shù)被應(yīng)用于下肢手術(shù)麻醉或鎮(zhèn)痛，主要阻滯腰叢支配下肢運動及感覺的3 個重要分支，包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對老年股骨頭置換術(shù)病人鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2020 年5 月在揭西縣人民醫(yī)院行單側(cè)股骨頭置換術(shù)的患者100 例，隨機分為N 組和C 組，每組50 例。N 組男26 例，女24 例，年齡65～85 歲，平均年齡（75.68±6.24）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA 分級）：Ⅰ級12 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級8 例；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.28±1.19）kg/m2；C 組男30 例，女20 例，年齡65～88 歲，平均年齡（77.28±7.21）歲；ASA 分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級33 例，Ⅲ級6 例；體重19～25 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.42±1.13）kg/m2。兩組性別、年齡、ASA 分級、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為“單側(cè)股骨頸骨折”，擬行“單側(cè)股骨頭置換術(shù)”；②年齡大于65歲；③體重指數(shù)18～25 kg/m2；④由同一組骨科醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎趪?yán)重心血管系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；④嚴(yán)重肝腎功能異常，凝血功能障礙；⑤椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌證、髂筋膜阻滯禁忌證；⑥研究中有關(guān)藥物過敏史、慢性疼痛疾病史、藥物濫用史或酗酒史；⑦術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙，無法配合完成各項指標(biāo)評估。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生；②髂筋膜阻滯失敗者；③椎管內(nèi)麻醉失敗需更改麻醉方式者。

1.2 方法 兩組術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，不使用麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率等，開放上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液，均采用L3～4椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。N 組患者在腰硬聯(lián)合麻醉前在麻醉準(zhǔn)備室行超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯，C 組不行髂筋膜阻滯。

超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯：C組患者取仰臥位，下肢稍外展，使用索諾聲EDGEⅡ便攜式超聲儀及配套的高頻線陣探頭進行掃查，探頭方向與下肢長軸平行，放置在髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中外1/3 處，調(diào)整探頭確定并將腹股溝韌帶圖像置于超聲顯示屏中間，腹股溝韌帶頭側(cè)可見腹內(nèi)斜肌，尾側(cè)可見縫匠肌，深面為髂腰肌，髂腰肌表面強回聲則為髂筋膜，髂筋膜間隙位于髂腰肌與髂筋膜之間，超聲圖像上呈現(xiàn)為“領(lǐng)結(jié)征”。常規(guī)消毒鋪巾，探頭涂抹耦合劑并用無菌套包裹，在探頭尾側(cè)進針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺過程實時顯示針尖，針尖跨越“領(lǐng)結(jié)”到達髂筋膜下方髂腰肌表面，回抽無血無氣后注射0.15%羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763，10 ml∶100 mg）30 ml，注射時可見局麻藥擴散，30 min 后用酒精法測試股神經(jīng)支配區(qū)有無出現(xiàn)感覺阻滯平面，未測出感覺阻滯平面者則退出本研究，N 組患者測試感覺阻滯平面后轉(zhuǎn)送至手術(shù)間內(nèi)進行腰硬聯(lián)合麻醉。

兩組在手術(shù)間內(nèi)進行腰硬聯(lián)合麻醉。選取L3～4椎間隙，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，待穿刺針到達硬膜外腔，并用負(fù)壓試驗確認(rèn)后使用25G 腰麻穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流順暢后，注入0.5%羅哌卡因1.5 ml（1%鹽酸羅哌卡因0.75 ml+腦脊液0.75 ml），置入硬膜外導(dǎo)管并妥善固定。兩組術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20054172，1 ml∶50 μg）100 μg+托烷司瓊（山東益康藥業(yè)有限公司，H20052675，5 ml∶5 mg）4 mg 用生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，單次自控量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量，術(shù)前、擺放側(cè)臥時、術(shù)后2、6、24 和48 h 疼痛VAS 評分，術(shù)后48 h 舒芬太尼使用總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，術(shù)前、術(shù)后1、3、7 天的認(rèn)知功能情況及術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、眩暈發(fā)生情況。采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評估認(rèn)知功能（滿分30 分，27～30 分為正常，＜27 分為認(rèn)知功能障礙），術(shù)后評分較術(shù)前評分降低≥2 分判斷為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較 兩組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較 N 組患者擺放側(cè)臥位、術(shù)后6、24 h 疼痛VAS 評分低于C 組（P＜0.05），兩組術(shù)后2、48 h 疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較（）

表2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較（，分）

表2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較（，分）

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 N 組患者術(shù)后48 h 舒芬太尼使用總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)低于C 組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不同時間點MMSE 評分比較 N 組術(shù)后1、3天MMSE 評分高于C 組（P＜0.05），POCD 發(fā)生率低于C 組，兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 天MMSE 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（）

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（）

表4 兩組不同時間點MMSE 評分及POCD 發(fā)生率比較[，n（%）]

表4 兩組不同時間點MMSE 評分及POCD 發(fā)生率比較[，n（%）]

2.5 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、眩暈發(fā)生情況比較兩組術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、眩暈發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、眩暈發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折是老年骨科常見病，最常見手術(shù)治療方式為股骨頭置換手術(shù)。術(shù)后切口疼痛給老年患者帶來不良影響，限制患者康復(fù)活動，降低手術(shù)治療效果。老年患者行股骨頭置換術(shù)后實施良好鎮(zhèn)痛，抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，促進患者早期活動，顯著提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。股骨頭置換傳統(tǒng)多采用靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛實施簡便對肌力影響小，鎮(zhèn)痛藥物用量較小，鎮(zhèn)痛效果較差，如若要獲得良好鎮(zhèn)痛效果則需要提高鎮(zhèn)痛藥物用量，隨之鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制給圍術(shù)期安全性帶來一定挑戰(zhàn)[1-3]。

近年來隨著超聲技術(shù)發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯被廣泛用于各類手術(shù)鎮(zhèn)痛[10-12]。下肢神經(jīng)支配主要來自于腰叢神經(jīng)分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及骶叢神經(jīng)分支坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)。股骨頭置換手術(shù)切口支配區(qū)主要來自股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，如果分別阻滯這三支神經(jīng)以往需要進行三點注射，局麻藥用量大且穿刺增加患者不適感。隨著筋膜間隙阻滯技術(shù)發(fā)展，髂筋膜阻滯被廣泛用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)走形于髂筋膜間隙里，通過髂筋膜阻滯能阻滯三支神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，達到鎮(zhèn)痛麻醉作用。本研究中N 組在實施椎管內(nèi)麻醉前進行髂筋膜阻滯，阻滯后擺放側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉，N 組患者疼痛VAS 評分低于C組，提示髂筋膜阻滯能減輕股骨頭置換術(shù)患者麻醉前體位擺放時疼痛。N 組患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h 疼痛VAS 評分、術(shù)后48 h 舒芬太尼使用總量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于C 組，提示髂筋膜阻滯能為股骨頭置換術(shù)患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用。兩組術(shù)后2 h 疼痛VAS 評分無明顯差異，可能與腰硬聯(lián)合麻醉作用未消退有關(guān)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者麻醉常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制不全尚未完全清楚，一般發(fā)生在術(shù)后1 天，在術(shù)后1 周恢復(fù)正常[13-17]。本研究中N 組術(shù)后1、3 天MMSE 評分高于C 組，N 組POCD 發(fā)生率低于C 組，可能與N 組患者接受髂筋膜阻滯，在圍術(shù)期獲得良好鎮(zhèn)痛有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯減輕股骨頭置換術(shù)患者麻醉前體位擺放時疼痛，提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物應(yīng)用，降低術(shù)后早期POCD 發(fā)生率。本研究不足之處是樣本量較小，髂筋膜阻滯劑量組單一，對患者疼痛和認(rèn)知功能評估僅靠主觀評分，下一步研究計劃增加樣本量，增加不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯，并結(jié)合實驗室指標(biāo)進行POCD 發(fā)生率評估。