北京西部地區某醫院銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

王春梅，閆琳琳，谷依林，農金輕

（北京大學首鋼醫院檢驗科，北京 100144）

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）屬于非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、人體皮膚粘膜、呼吸道、腸道以及醫院的環境中都存在此菌，是醫院獲得性感染重要的條件致病菌。具有易定植、易變異和多耐藥的特點[1]。隨著臨床廣譜抗菌藥物的大量應用，銅綠假單胞菌對多種常用抗菌藥物的耐藥性逐漸上升，多重耐藥菌株的出現更是臨床抗感染治療的棘手問題。本研究對我院2014～2018 年銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性進行回顧性分析，為臨床合理應用抗菌藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2014 年1 月～2018 年12 月北京大學首鋼醫院門急診以及住院患者的各類臨床標本（痰液、咽拭子、尿液、分泌物）所分離出的2867 株銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位所分離的重復菌株。

1.2 方法 細菌的培養和鑒定操作按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，藥敏試驗兼用MIC 法和K-B 紙片擴散法。所用儀器為美國 BD 公司的BACTEC9050 血培養儀以及Phoenix100 細菌自動鑒定藥敏儀。K-B 紙片擴散法測定抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抑菌環直徑，操作和結果判讀參照CLSI2013 標準[2]，藥敏紙片以及M-H 瓊脂采購于天壇生物制品所。質控菌株為ATCC27853。

1.3 統計學分析 采用WHONET5.6 軟件對藥敏試驗數據進行統計分析，數據資料采用（n）或（%）表示。.

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌的檢出率 2014～2018 年我院檢驗科各年銅綠假單胞菌感染的檢出率分別為：18.05%（512/2837）、17.63%（507/2875）、19.85%（643/3240）、20.18%（628/3112）、17.02%（577/3390），5 年間銅綠假單胞菌的檢出率略有波動，2015～2017 年呈小幅上升。

2.2 銅綠假單胞菌標本來源及臨床科室分布 銅綠假單胞菌主要來源于痰液，是引起呼吸道感染的主要致病菌，其次為分泌物、尿液，其中來源于膽汁管尖及咽拭子、血液的標本檢出率呈上升態勢，見表1。銅綠假單胞菌在呼吸內科檢出率最高，其次為ICU、干部保健科、腎內科，見表2。

2.3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性 5 年銅綠假單胞菌對亞胺培南、氨曲南、美羅培南耐藥率一直位于前3，阿米卡星耐藥率最低，見表3。

表1 銅綠假單胞菌臨床標本類型分布（n，%）

表2 銅綠假單胞菌臨床科室分布（n，%）

表3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（n，%）

表3（續）

2.4 多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率 多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率呈逐年下降趨勢，見表4。

2.5 各年度MDR-PA+與MDR-PA-對抗菌藥物的耐藥性 MDR-PA+對大部分抗菌藥物耐藥性均高于MDR-PA-。MDR-PA+對亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟和氨曲南耐藥率波動在73.50%～100.00%，而MDR-PA-則波動在7.60%～39.60%；MDR-PA+對阿米卡星耐藥率波動在12.00%～29.40%，見表5。

表4 MDR-PA（+）檢出率

表5 MDR-PA+和MDR-PA-銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

銅綠假單胞菌是引起醫院感染常見的條件致病菌，在革蘭陰性桿菌的感染中占據主導地位。常常引起呼吸系統、泌尿系統、皮膚軟組織感染[3]等，隨著抗菌藥物在臨床的不合理應用，且銅綠假單胞菌自身對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，使其耐藥性上升明顯。因此，多重耐藥及泛耐藥的銅綠假單胞菌造成的各種感染，給臨床治療帶來極大挑戰。

本研究顯示，2014～2018 年銅綠假單胞菌檢出率呈小幅上升，但2018 年檢出率有所下降，表明我院建立抗菌藥物耐藥監測制度及抗菌藥物實施分級管理制度取得一定效果，但檢出率明顯高于張祎博等[4]的研究，故應依據本院具體的細菌及耐藥情況合理使用抗菌藥物。本研究發現，所檢出的銅綠假單胞菌主要來源于痰液，占60.69%，說明在我院銅綠假單胞菌引起的感染以呼吸道為主；其次為分泌物和尿液，分別為10.32%、10.01%，與王巧媚等研究[5]相符。呼吸道、傷口為銅綠假單胞菌引起院內感染的高發部位，應注意預防和控制以上部位以防發生院內感染。銅綠假單胞菌臨床科室分布以呼吸科最高，其次為ICU。由于呼吸科普遍接受過侵入性治療操作，手術切口為銅綠假單胞菌定植提供有利條件；而ICU 患者多病情危重、抵抗力差、侵入性診療操作、住院時間久，導致感染率高[6]，提示應加強相關科室的器物消毒及隔離措施，防止院內感染的發生。曾為倫等[7]研究顯示，當前對銅綠假單胞菌有抗菌活性的抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類及氨基糖苷類。但銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物易產生耐藥性，對臨床抗感染治療具有挑戰性。周銀娣等[8]研究顯示，銅綠假單胞菌對部分抗菌藥物天然耐藥，在抗菌藥物壓力選擇下，3～5 天耐藥即可發生變遷。因此，藥物敏感試驗尤為重要，可以為臨床調整用藥上提供幫助。本研究藥敏結果顯示，銅綠假單胞菌對11 種常見抗菌藥物的耐藥率在其他年份較2014～2015 年偏低，可能與醫院對抗菌藥物的嚴格監管有關。5 年亞胺培南、氨曲南、美羅培南耐藥率一直位居前3，分別為47.16%、36.80%、31.71%，與李芳等[3]監測結果一致。阿米卡星耐藥率最低（5.27%），其余7 種抗菌藥物耐藥率均＜30.00%。

MDR-PA 檢出率呈下降趨勢，可能與臨床濫用抗菌藥物情況改善有關，但仍不可小視。臨床醫生應重視病原菌的培養及藥敏，靶向性使用抗菌藥物，以減少多重耐藥菌的出現。由于大量廣譜抗菌藥物的臨床應用，銅綠假單胞菌對幾乎所有抗菌藥物的敏感性逐漸降低。研究顯示，MDR-PA+對11 種抗菌藥物耐藥率顯著高于MDR-PA-。亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、氨曲南、環丙沙星耐藥率均＞70.00%，阿米卡星耐藥率均＞10.00%。使得臨床對MDR-PA所致感染的治療非常棘手，感染不易控制，病死率亦隨之上升。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的高耐藥率導致臨床經驗性治療具有挑戰性。MDR-PA-對亞胺培南、美羅培南耐藥率波動在11.80%～39.60%；頭孢吡肟、環丙沙星耐藥率＜18.00%.銅綠假單胞菌耐藥性強，耐藥機制復雜。張祎博等[4]研究顯示，銅綠假單胞菌致病性和耐藥性由多個系統參與調控（群體感應系統）。主要包括①主動外排機制，外排泵作用底物廣泛，使銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物產生固有或獲得性耐藥[9]，RND 外排泵與耐藥性和致病性有關[10]，其中MexAB-OprM 外排系統在銅綠假單胞菌耐藥中有意義[7]；②菌體細胞膜通透性降低，OprD2 缺失或減少，導致對亞胺培南耐藥[11]；③產生抗生素水解酶和修飾酶，金屬β-內酰胺酶（MBL）促使MDR-PA 發生[7]；④整合子導致耐藥基因傳播，使得MDR-PA 發展迅速；⑤生物被膜形成，把急性感染轉成慢性，導致患者病程長，反復感染，甚至不愈。粘菌素是唯一的敏感劑，以對抗MDR-PA 或XDR-PA引起的感染[12]。亦可將幾種抗菌藥物與粘菌素聯合使用，以發揮協同作用。但粘菌素與氨基糖苷類（阿米卡星）聯合使用可能會增加腎毒性。研究顯示[1]，治療銅綠假單胞菌感染要聯合用藥（如β-內酰胺類與氨基糖苷類或氟喹諾酮類）可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，但氨基糖苷類不可單獨應用于肺部感染。隨著對銅綠假單胞菌耐藥機制的深入研究，新的治療策略期望早日應用臨床。研究表明[13]，使用外排泵抑制劑（EPI），克服外排介導的耐藥；應用具有生物膜干擾和抑制銅綠假單胞菌生長特性的納米材料；使用細菌病毒（噬菌體）以控制和減少銅綠假單胞菌的感染，但目前沒有一項被批準應用于臨床。

總之，銅綠假單胞菌易耐藥及變異，對常用的抗菌藥物耐藥率偏高，尤其是MDR-PA 耐藥突出。臨床治療應依據地區差異，結合本醫院內的細菌譜差異及藥敏試驗結果，合理使用抗菌藥物。同時應加強細菌耐藥性監測及重點科室的監管，以減少多重耐藥菌的發生及播散。