俯臥位通氣聯合振動排痰在吸入性損傷并發ARDS 中的應用

戴小華，簡桂女，喻華妹，王永美，邱 翔

（南昌大學第一附屬醫院燒傷科，江西 南昌 330006）

吸入性損傷并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床常見疾病，主要表現為低氧血癥和呼吸窘迫[1]。如果不及時給予有效治療，會并發多器官功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全。針對性及時糾正缺氧、改善低氧血癥是決定ARDS 治療成敗的關鍵因素。研究顯示[2]，仰臥位通氣方法通過改變患者體位，可以增加背側肺組織通氣，從而改善肺泡通氣比，減輕患者缺氧癥狀，改善良好的通氣效果。但是在俯臥位通氣治療過程中，肺部感染是常見并發癥，及時清除呼吸道分泌物，是預防和控制感染的重要手段[3]。在俯臥位通氣基礎上聯合振動排痰治療，有助于俯臥位通氣的治療，改善患者預后和治療效果。但俯臥位通氣聯合振動排痰在吸入性損傷并發ARDS 中應用的具體效果研究較少，且存在差異[4]。本研究結合2018年2 月～2020 年2 月我院接診的64 例吸入性損傷并發ARDS 患者臨床資料，觀察俯臥位通氣聯合振動排痰在吸入性損傷并發ARDS 中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年2 月南昌大學第一附屬醫院接診的64 例吸入性損傷并發ARDS 患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男性17 例，女性15例；年齡20～64 歲，平均年齡（45.10±5.08）歲；燒傷面積25%～95%，平均燒傷面積（42.40±15.10）%，伴Ⅲ度燒傷面積10%～80%，平均Ⅲ度面積（30.00±11.50）%。觀察組男性20 例，女性11 例；年齡19～65歲，平均年齡（44.98±4.80）歲；燒傷面積24.20%～92.10%，平均燒傷面積（43.01±14.78）%；伴Ⅲ度燒傷面積12%～78.03%，平均Ⅲ度燒傷面積（29.80±12.12）%。兩組年齡、性別、燒傷面積、伴Ⅲ度燒傷面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合吸入性損傷并發ARDS[5]；②氧合指數（OI）≤300，ARDS 時OI≤200[6]；③胸部X 射線檢查可見肺浸潤陰影。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②依從性較差，不能配合護理干預者；③隨訪資料不完善者；④精神異常、認知障礙以及心源性肺水腫。

1.3 方法 兩組均遵醫囑給予常抗感染、霧化吸入、濕化氣道吸痰，嚴格執行無菌操作等，操作前向患者有效溝通，使其了解排痰機的目的、用途及治療效果等，解除患者的緊張心理，指導患者有效咳痰。

1.3.1 對照組 給予俯臥位通氣治療：在俯臥位通氣治療的同時，給予翻身床，翻身床采用頭低足高位，床尾抬高5°。每日10∶00、14∶00、18∶00 時俯臥位下通氣治療，每次持續1～3 h 后改為仰臥位，3 次/d，雙肩、雙髂部墊10 cm 厚綿墊各1 塊，保證胸腹部有一定活動度，預防壓瘡的發生。呼吸參數為頻率16～18次/min、潮氣量（Vt）6～8 ml/kg、PEEP 5～12 cmH2O、壓力支持15～20 cmH2O、吸呼比1∶（1.2～1.5）、FiO240%～60%。在清醒狀態下出現躁動、亂動掙扎，及時給予約束性保護或遵醫囑給予鎮靜處理；做好呼吸道護理，確保呼吸道通暢，預防誤吸的發生；固定好導管，避免導管的脫落、牽拉、扭曲、折疊等情況；自下而上、由外向內的順序叩背或吸痰，以使痰液松排出，減少感染的發生。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上遵醫囑給予振動排痰治療，采用排痰機排痰，依據患者承受度，選擇20～30 c-s 速度，配合合適的叩擊頭，患者取俯臥位或側臥位，將叩擊頭在患者背部緩慢移動，20 min/次，3 次/d，叩擊順序：兩肺底水平向脊柱振動，再逐層向上形成震顫作用，使支氣管中已被液化的粘液按定向擠推方向逐步排出體外，叩擊頭的箭頭始終指向脊柱。

1.4 觀察指標 比較兩組呼吸動力學指標（HR、PaO2、PaCO2、MAP、SaO2、OI、PIP、Raw） 血流動力學指 標（CVP、PVPI、EVLWI）、舒適度評分以及并發癥（肺部感染、雙側胸腔積液、氣胸、誤吸）發生情況。舒適度評分[7]：采用調查表評定，90 分以上非常舒適，80～71分以上較舒適，70～61 分為基本舒適，60 分以下為不舒適，滿分為100 分，評分越高舒適度越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件包對本研究的數據進行處理，采用表示符合正態分布的計量資料使用（）表示，組間兩兩比較分析采用t檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標改善情況比較 治療后，觀察組CVP 高于對照組，PVPI、EVLW 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標改善情況比較（）

表1 兩組血流動力學指標改善情況比較（）

2.2 兩組呼吸動力學指標改善情況比較 治療后觀察 組HR、PaCO2、PIP、Raw 均 低 于 對 照 組，PaO2、MAP、SaO2、OI 均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組舒適度評分比較 治療后觀察組舒適度評分（93.19±3.40）分，高于對照組的（82.76±2.93）分，差異有統計學意義（t=9.034，P＜0.05）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組呼吸動力學指標改善情況比較（）

表2 兩組呼吸動力學指標改善情況比較（）

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

吸入性損傷并發ARDS 是燒傷后常見的并發癥，以嚴重低氧血癥、極度呼吸困難和窘迫為特征，患者主要表現為氣道和肺組織水腫，氣道內有大量炎血性滲液，氣體交換障礙[8]。在大面積燒傷吸入性損傷時，并發癥ARDS 不可避免[9]。隨著臨床對ARDS 的不斷認識，俯臥位通氣在治療吸入性并發ARDS 中的應用取得較好的效果。米潔等[10]研究顯示，吸入性損傷并發ARDS 采用俯臥位通氣治療，結果顯示患者血流動力學和呼吸參數顯著改善，通氣障礙緩解。俯臥位通氣可使水腫液相腹側移動，促進背側萎陷肺泡復張，進一步使全肺通氣情況改善[11]。但是俯臥位通氣過程中需要定時翻身，預防呼吸道感染和誤吸的發生。而應用翻身床，即采用頭低足高位，床尾抬高5°的體位，使得翻身更方便，俯臥位采用頭低足高位更有利于引流，使得呼吸道分泌物更易排出，同時利于呼吸道的護理。

研究顯示，振動排痰機比人工扣背排痰效果更好，且可增強患者舒適度[12]。振動排痰機綜合了叩擊、震顫和定向擠推的治療力，具備了人工智能的治療程序，可以代替手法叩背，并能解決手法叩背難以將肺深部痰液排出的問題。同時振動和叩擊頻率、深度可保持一致，機械振動能量可傳至肺部，使支氣管、氣管、肺部表面的痰液松動以及刺激咳嗽的產生將其排出，從而改善呼吸功能[13]。因此，俯臥位通氣聯合振動排痰治療吸入性損傷并發ARDS，既能有效發揮俯臥位通氣治療效果，還可避免翻身拍背不及時引起的肺部感染作用[14]。但具體對呼吸參數的影響，尚存在爭議。

本研究結果顯示，治療后觀察組HR、PaCO2、PIP、Raw 均低于對照組，PaO2、MAP、SaO2、OI 均高于對照組（P＜0.05），表面聯合應用俯臥位通氣和振動排痰可顯著改善患者呼吸功能，減輕患者呼吸困難，促進通氣情況的改善，該結論與劉笑雷等[15]研究結果大致相近，表明俯臥位通氣聯合振動排痰有助于減輕心臟對肺的壓迫，從而改善通氣。治療后觀察組CVP 高于對照組，PVPI、EVLW 均低于對照組（P＜0.05），提示俯臥位通氣聯合振動排痰可促進血流動力學改變。此外，治療后觀察組舒適度評分均高于對照組（P＜0.05），提示聯合應用俯臥位通氣聯合振動排痰有助于提高患者舒適度，可能與改方法有助于避免因翻身不及時或護理人員操作手法過重等影響舒適度的因素有關。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表名俯臥位通氣與振動排痰聯合應用可降低肺部感染等并發癥發生率，進一步促進患者的良好預后。

綜上所述，俯臥位通氣聯合振動排痰在吸入性損傷并發ARDS 中的應用效果確切，可改善患者呼吸功能和血流動力學，促進患者肺功能改善，提高患者舒適度，降低并發癥發生率，值得臨床加以應用。