個(gè)案管理模式對(duì)HIV/AIDS焦慮抑郁情緒影響的研究

楊靜，畢雄鳳，謝榮慧，楊紅麗，寇建瓊

（云南省傳染病醫(yī)院/艾滋病關(guān)愛(ài)中心，云南 昆明 650301）

0 引言

有調(diào)查顯示，在HIV/AIDS中超過(guò)一半的女性和40%的男性自感染以來(lái)曾想過(guò)自殺[1]許多研究顯示[2-4]在HIV/AIDS中，常伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性心理問(wèn)題，進(jìn)而產(chǎn)生淡漠、絕望、自我忽視和健忘等感覺(jué)導(dǎo)致HIV/AIDS行為的改變，從而影響治療的依從性。因此，探索能有效改善HIV/AIDS的心理問(wèn)題也是當(dāng)下防治艾滋病的重要環(huán)節(jié)。選取本中心初始抗病毒治療的175例HIV/AIDS，觀察個(gè)案管理模式干預(yù)前后焦慮抑郁情緒改善情況，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象。2017年3月至2018年6月在我院門診首次接受抗病毒治療的HIV/AIDS患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書的175例患者隨機(jī)入組個(gè)案管理組89例，常規(guī)管理組86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015版《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為HIV/AIDS[5]；②患者年齡≥16歲，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；③意識(shí)清楚，智力正常，無(wú)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，意識(shí)不清，不能正常交流者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合者；③拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法。采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法。

1.2.1 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象，采用隨機(jī)化原則將研究對(duì)象分為常規(guī)管理組和個(gè)案管理組，常規(guī)管理組采用抗病毒治療門診常規(guī)管理，開(kāi)始抗病毒治療適宜性包括ART治療的準(zhǔn)備、服藥依從性、有無(wú)并發(fā)癥等情況評(píng)估，ART用藥咨詢指導(dǎo)，依從性教育，定期復(fù)查、隨訪。

1.2.2 個(gè)案管理組除在門診常規(guī)管理基礎(chǔ)上，按照以下流程和模式。確定個(gè)案管理師，成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由個(gè)案管理師2名、艾滋病專科醫(yī)師5名、國(guó)家二級(jí)心理咨詢師1名、藥劑師1名、志愿者3名組成。按照個(gè)案管理模式評(píng)估、計(jì)劃、監(jiān)測(cè)、反饋、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)進(jìn)行為期一年的干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）由Zigmond與Snaith于1983年編制，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁的篩查[6]。HADS 具有良好的信度及效度，符合心理測(cè)量學(xué)的要求，可作為綜合性醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查[7]。HADS量表給出了兩套測(cè)定題，可分別評(píng)定焦慮和抑郁的狀況。將兩套項(xiàng)目分別疊加即得出各自的總分。總分0-7分代表正常；總分8-10分表示輕度抑郁/焦慮；總分11-14分表示中度抑郁/焦慮；總分15-21分表示嚴(yán)重抑郁/焦慮。分別于干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁情緒狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、疾病情況、焦慮抑郁情況。本研究選取的患者共有175例。干預(yù)組89例，其中男性74例，女性15例，平均年齡（34.91±11.732）歲，文化程度：小學(xué)和初中20例（22.5%），中專和高中19例（21.3%），大專和大學(xué)49例（55.1%），研究生及以上1例（1.1%），婚姻狀況：已婚28例（31.5%），未婚51例（57.3%），離異或喪偶10例（11.2%），平均月收入：無(wú)收入10例（11.2%），＜3000有35例（39.3%），≥3000-＜6000有34例（38.2%），≥6000-10000有7例（7.9%），＞10000有3例（3.4%），CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值337.17±165.606個(gè)/μL；對(duì)照組86例，其中男性64例，女性22例，平均年齡（36±12.305），文化程度：文盲2例（2.4%），小學(xué)和初中33例（38.4%），中專和高中13例（15.1%），大專和大學(xué)36例（41.9%），研究生及以上2例（2.3%），婚姻狀況：已婚28例（32.6），未婚44例（51.2%），離異或喪偶14例（16.3%），平均月收入：無(wú)收入2例（2.3%），＜3000有49例（57%），≥3000-＜6000有26例（30.2%），≥6000-10000有5例（5.8%），＞10000有4例（4.7%），CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（362.65±240.857）個(gè)/μL；兩組患者基線一般資料和疾病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)前焦慮抑郁情緒情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前焦慮抑郁情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者觀察6個(gè)月時(shí)，個(gè)案管理組自行終止治療2例，結(jié)果分析87例，常規(guī)管理組自行終止治療6例，結(jié)果分析80例。焦慮抑郁情況比較，個(gè)案管理焦慮占比低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；抑郁占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)6個(gè)月焦慮抑郁情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者觀察12個(gè)月時(shí)，個(gè)案管理組自行終止治療2例，結(jié)果分析87例，常規(guī)管理組自行終止治療7例，結(jié)果分析79例。焦慮抑郁比較，個(gè)案管理焦慮抑郁占比低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)12個(gè)月焦慮抑郁情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式的應(yīng)用能改善HIV/AIDS患者的焦慮抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前個(gè)案管理組患者焦慮、抑郁情緒人數(shù)占比分別是47.2%和46.1%，個(gè)案管理模式干預(yù)12個(gè)月后焦慮、抑郁占比分別是0%和1.1%顯著下降（P＜0.05）。分析原因：①施行標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案管理流程步驟：個(gè)案管理師通過(guò)評(píng)估能夠詳細(xì)了解患者目前的生存狀態(tài)，疾病進(jìn)展，擔(dān)憂的問(wèn)題，缺乏的疾病及治療相關(guān)知識(shí)等。完成評(píng)估流程后，根據(jù)收集的資料進(jìn)行優(yōu)先等級(jí)劃分，初步制定個(gè)案管理計(jì)劃，就個(gè)案管理計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)患雙方的溝通反饋，結(jié)合醫(yī)生、患者、護(hù)理需要商定其預(yù)期目標(biāo)并對(duì)個(gè)案管理計(jì)劃、目標(biāo)進(jìn)行修正確定。協(xié)調(diào)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員共同對(duì)患者實(shí)施照護(hù)計(jì)劃，在實(shí)施照顧過(guò)程中定期監(jiān)督計(jì)劃進(jìn)展情況，實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)患雙方反饋，定期評(píng)價(jià)患者生理、心理狀況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)溝通反饋更改計(jì)劃，再次執(zhí)行上述步驟。②溝通交流渠道通暢：收案后，個(gè)案師和患者交換聯(lián)系方式。個(gè)案管理師施行24小時(shí)實(shí)時(shí)接受咨詢制，當(dāng)患者出現(xiàn)擔(dān)憂的問(wèn)題時(shí)，解答患者的問(wèn)題，緩解患者的擔(dān)憂；當(dāng)出現(xiàn)治療相關(guān)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)師處理問(wèn)題且持續(xù)跟進(jìn)問(wèn)題處理結(jié)局。③醫(yī)生、護(hù)理、志愿者施行團(tuán)隊(duì)共同照護(hù)。專業(yè)醫(yī)療問(wèn)題由醫(yī)生、個(gè)案管理師回答；志愿者現(xiàn)身說(shuō)法，與患者交流自己的治療經(jīng)歷及展示當(dāng)前身體狀況；個(gè)案管理師協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員一起實(shí)施照護(hù)措施。個(gè)案管理模式標(biāo)準(zhǔn)化的流程步驟、團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同照護(hù)、“個(gè)性化”的照護(hù)措施，有效幫助改善患者處理其焦慮、抑郁情緒。

3.2 對(duì)個(gè)案管理師的專業(yè)素養(yǎng)及知識(shí)庫(kù)容量提出了挑戰(zhàn)。影響患者焦慮抑郁情緒的因素不單是疾病、藥物副作用，還有工作、社會(huì)家庭、生育、感染情況暴露等動(dòng)態(tài)變化的因素均會(huì)給患者心理情緒帶來(lái)負(fù)性影響。面對(duì)這些動(dòng)態(tài)變化的因素，個(gè)案管理師作為患者觸手可及的咨詢資源不僅需要扎實(shí)的專業(yè)素養(yǎng)還需不斷擴(kuò)展知識(shí)庫(kù)容量包括政策、公共衛(wèi)生、管理等方面的知識(shí)方能應(yīng)對(duì)層出不窮的新問(wèn)題。