1例頭孢唑肟致幼兒溶血性貧血的護(hù)理

曹怡

（蘇州南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

溶血性貧血指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血。按溶血病理機(jī)制，溶血性貧血可分為先天性（遺傳性）和后天性（獲得性）。后天性貧血患者多繼發(fā)于造血系統(tǒng)腫瘤、感染、藥物、結(jié)締組織病、潰瘍性結(jié)腸炎和卵巢皮樣囊腫等，其中藥物引起的溶血性貧血相對(duì)少見(jiàn)，僅占10%[1]。我科于2019年7月2日收治了1例大葉性肺炎患兒，在應(yīng)用頭孢唑肟輸液過(guò)程中出現(xiàn)血尿、腰痛、煩躁不安、血紅蛋白下降等癥狀，病情危重。經(jīng)積極搶救治療和精心護(hù)理，患兒病情穩(wěn)定，于2019年7月23日順利出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例分析

患兒王某某，女，6歲，因“發(fā)熱、咳嗽五天”，于2019年7月2日擬“大葉性肺炎”收治入院。門診已予“頭孢唑肟”補(bǔ)液兩天。入院查體：T 37.1℃，P 112次/分，R 28次/分，W 18 kg，BP 103/72 mmHg，神志清，精神可，扁桃體Ⅰ°腫大，表面未見(jiàn)分泌物，疼痛評(píng)分2分。跌倒墜床評(píng)分10分，Braden-Q評(píng)分28分。入院后予“頭孢唑肟、阿奇霉素、甲強(qiáng)龍”治療，肝腎功能檢查未見(jiàn)異常，血紅蛋白136 g/L，高敏C-反應(yīng)蛋白18 mg/L，降鈣素原0.13μg/L。

2019年7月7日9:50，患兒予頭孢唑肟補(bǔ)液時(shí)突然出現(xiàn)煩躁不安，大喊大叫，面色、口唇蒼白，繼而出現(xiàn)四肢無(wú)力、癱軟，有嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，未及血絲及黃綠色液，無(wú)呼吸困難，無(wú)大汗淋漓，無(wú)抽搐，無(wú)紫紺，無(wú)四肢闕冷，無(wú)口吐白沫，無(wú)大小便失禁，查體：脈氧98%，心率155次/分，呼吸35次/分，血壓100/64 mmHg。家長(zhǎng)訴患兒夜間小便顏色偏紅，伴有腰痛，尿常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)39.0個(gè)/μl，隱血±，結(jié)合目前癥狀，考慮急性溶血可能，立即予停用頭孢唑肟，測(cè)末梢血糖9.2 mmol/l，予鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，甲強(qiáng)龍靜滴抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，碳酸氫鈉堿化尿液，奧美拉唑靜推保護(hù)胃粘膜，丙種球蛋白1 g/kg×2 d封閉抗體對(duì)癥治療。急診血常規(guī)+快速CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.85×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.95×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計(jì)數(shù)353×109/L，高敏C-反應(yīng)蛋白13 mg/L；凝血系列+D-D二聚體：凝血酶原時(shí)間12.1秒，活動(dòng)度77%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.04，纖維蛋白原3.25 g/L，凝血酶時(shí)間17.0秒，TT比值0.97，部分凝血活酶時(shí)間25.0秒，APTT比值0.83，抗凝血酶III107.8%，D--二聚體4.82 mg/L（FEU）；肺炎支原體IgM3.1；急診肝功能：未結(jié)合膽紅素70.00μmol/L，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，溶血全套示直接coombs試驗(yàn)抗C3陽(yáng)性?；純杭毙匀苎载氀\斷明確。

患兒食納欠佳，予電解質(zhì)補(bǔ)液治療，咽痛、腰痛緩解，鞏膜黃染逐漸消退。小便于7月9日轉(zhuǎn)清，7月17日尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常?；純航?jīng)治療血紅蛋白于7月20日上升至104 g/L，病情穩(wěn)定，于7月23日出院，繼續(xù)口服醋酸潑尼松抑制免疫反應(yīng)，阿奇霉素抗支原體等對(duì)癥治療，門診隨診。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理。觀察患者兒神志及生命體征變化，予心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。立即開(kāi)通兩條靜脈通路，一路常規(guī)補(bǔ)液治療，一路輸注丙種球蛋白，根據(jù)病情和醫(yī)囑控制滴速。丙種球蛋白冷鏈保存，使用前確認(rèn)患兒體溫正常，初始速度為15滴/分，觀察15分鐘，無(wú)異常反應(yīng)，將滴速調(diào)節(jié)至20滴/分。患兒輸注丙種球蛋白過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

堿化尿液，靜滴碳酸氫鈉。病程中使用5%葡萄糖250 mL+5%碳酸氫鈉40 mL，配比成1/3張等張含鈉液，以60 mL/h的速度輸入，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，減少沉積，避免腎小管阻塞。同時(shí)鼓勵(lì)患兒多飲水，增加尿量，以利于游離血紅蛋白排出?；純鹤灾髋拍颍璨ＡЯ勘羧∧蛞?，以觀察尿量、顏色、性質(zhì)變化，正確留取尿標(biāo)本，關(guān)注尿常規(guī)檢查結(jié)果。

患兒氧飽和度98%，但考慮到溶血可導(dǎo)致攜帶氧氣的血紅蛋白減少，機(jī)體可能存在缺氧，給予鼻導(dǎo)管吸氧，調(diào)節(jié)流量1 L/min。急性期發(fā)作期保證患兒絕對(duì)臥床休息，減少機(jī)體耗氧量。

保護(hù)腎臟，解除腎血管痙攣。患兒腰部有疼痛，應(yīng)用Wong-BakerFaces疼痛量表進(jìn)行評(píng)估，疼痛評(píng)分3分。采用非藥物性干預(yù)，包括物理療法、認(rèn)知行為療法[2]，包括限制活動(dòng)、體位調(diào)整、休息、聽(tīng)音樂(lè)等分散患兒注意力，緩解疼痛。病程中患兒未使用止痛藥物，7月9日患兒腰部疼痛緩解，疼痛評(píng)分0分。

保障患兒安全。患兒病發(fā)時(shí)有軟癱，治療和護(hù)理后及時(shí)拉起護(hù)欄，防止跌倒墜床的發(fā)生，專人陪護(hù),如廁時(shí)使用床邊坐便器?；純航?jīng)治療于7月7日下午恢復(fù)肌力。

2.2 用藥護(hù)理。按時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用激素，避免突然停藥或劑量減少過(guò)快或維持時(shí)間過(guò)短引起溶血和貧血加重。監(jiān)測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白變化情況以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整激素劑量?；純貉t蛋白7月7日19:00復(fù)查值為62 g/L，而后每?jī)商鞆?fù)查一次，7月20日上升至104 g/L。患兒應(yīng)用激素治療，由靜脈輸注逐步過(guò)渡至口服給藥，逐漸減量，出院后仍需繼續(xù)口服激素，如表1。因腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)間長(zhǎng)，注意骨鈣流失，加醋酸鈣顆粒、維生素D支持治療，并予匹多莫德增強(qiáng)抵抗力。

表1 激素治療

2.3 正確記錄24 h出入液量，警惕急性腎功能衰竭、休克或心功能不全的出現(xiàn)。患兒進(jìn)食的食物進(jìn)行稱量，換算含水量。尿液用量杯量取。病程中7月10日患兒出入量相差600 mL，因季節(jié)原因，出汗多，但小便通暢，考慮出入量尚平衡，如表2。

表2 出入液量

2.4 出血的觀察與護(hù)理。給予修剪指甲，保持皮膚清潔，囑勿抓撓皮膚；使用軟毛牙刷；注射后協(xié)助按壓穿刺點(diǎn)5-10 min。觀察皮膚、口腔粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，鞏膜黃染及消退情況，小便的顏色，有無(wú)頭痛等，每班嚴(yán)密觀察并做好記錄。

2.5 飲食指導(dǎo)?；純翰〕坛跗谑臣{欠佳，血鉀最低時(shí)為3.00 mmol/L，予電解質(zhì)補(bǔ)液治療。7月11日患兒食欲好轉(zhuǎn)，血鉀正常，心電圖正常，給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少量多餐，同時(shí)注意避免進(jìn)食可能加重或誘發(fā)溶血的食物，如蠶豆等。

2.6 做好患兒和家屬的心理護(hù)理，使其積極配合治療。加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)病情，耐心地向家屬解釋該病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，搶救情況和各項(xiàng)指標(biāo)是否有好轉(zhuǎn)，解除顧慮。認(rèn)真聽(tīng)取患兒的主訴，及時(shí)滿足合理需求，治療操作集中進(jìn)行，與患兒談?wù)摳信d趣的事，分散注意力，對(duì)于患兒的配合給予鼓勵(lì)和肯定。

2.7 保持室內(nèi)安靜，光線柔和，環(huán)境清潔，床單位整潔。環(huán)境通風(fēng)，每天兩次，每次半小時(shí)，室溫控制在24-26℃，限制探陪，避免交叉感染。

3 結(jié)論

頭孢菌素類抗生素引起的免疫性溶血性貧血是由藥物與自身免疫系統(tǒng)相互作用導(dǎo)致的獲得性溶血性貧血[3]。頭孢唑肟鈉屬于三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，用于敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，療效確切，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹等，過(guò)敏性休克罕見(jiàn)，另可發(fā)生胃腸道反應(yīng)、靜脈炎、神經(jīng)毒性反應(yīng)，但溶血較少見(jiàn)，臨床報(bào)道亦不多見(jiàn)[4]。但國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道頭孢唑肟鈉引起溶血性貧血21例[5-11]。

藥物性溶血可出現(xiàn)在首次用藥，也會(huì)發(fā)生在再次用藥后，本案例溶血發(fā)生于用藥第9天。對(duì)于藥物性溶血性貧血，最重要的治療手段為停用一切涉嫌藥物[12-14]，及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等防止紅細(xì)胞繼續(xù)破壞。

結(jié)合本案例，在今后的護(hù)理工作中，我們還需要提高警惕，加強(qiáng)巡視和觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者和家屬的主訴，觀察病情變化，一些病變的發(fā)生除考慮為繼發(fā)病或常見(jiàn)病外，還需考慮藥物的不良反應(yīng)。該患兒的救治和護(hù)理及時(shí)，出院后一周已予門診隨訪和電話隨訪，恢復(fù)良好。反思護(hù)理過(guò)程，當(dāng)患兒發(fā)生溶血出現(xiàn)腰部不適的時(shí)候未能給予腰部熱敷，有待改進(jìn)。