典型排卵障礙性異常子宮出血路徑診療1例

辛路平，莊思穎

(廈門市婦幼保健院，廈門 361000)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。其定義適應(yīng)人群限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。根據(jù)“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”[2-3]，可以做出準(zhǔn)確病因診斷，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。2020年排卵障礙型異常子宮出血診療指南，對(duì)排卵障礙性異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)進(jìn)行分類，分為急性AUB-O及慢性AUB-O，并按此分類給出處理意見(jiàn)，通過(guò)病史采集、查體、輔助檢查幾個(gè)環(huán)節(jié)排除其他病因，給出準(zhǔn)確診斷及合理治療，更好地指導(dǎo)臨床。本文對(duì)我院收治的1例異常子宮出血患者，在排除其他病因?qū)е碌漠惓Ｗ訉m出血情況下，診斷為AUB-O，并運(yùn)用AUB-O標(biāo)準(zhǔn)化診療模式和診療流程，按AUB-O指南實(shí)施診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例資料

患者，女，22歲，未婚，有性生活史。第1次就診，以“不規(guī)則陰道出血20余天”為主訴于2019年8月12日就診我院。患者自訴半月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，起初5 d略少于平時(shí)月經(jīng)量，此后陰道出血量逐漸增多，較平素月經(jīng)量增加一半，伴頭暈、乏力，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適，于7月27日就診區(qū)婦幼保健醫(yī)院，查血HCG陰性，行婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚約1.0 cm，余正常；盆腔積液，深2.7 cm。血常規(guī)示：血紅蛋白(Hb)92 g/L，其余項(xiàng)目正常。予口服地屈孕酮10 mg bid及氨甲環(huán)酸等治療1周，陰道出血略有減少，但仍未停止，自行停藥，停藥后再次出現(xiàn)陰道大量出血，如平素月經(jīng)量1.5倍，有血塊，伴乏力、頭暈，急診就診廈門第二醫(yī)院，予止血、促宮縮等對(duì)癥處理，出血量較前減少。次日轉(zhuǎn)診我院，門診急查Hb 61 g/L，余指標(biāo)正常。彩超示：子宮內(nèi)膜厚約0.8 cm，右側(cè)卵巢多囊樣改變，盆腔積液，深0.8 cm，予收入院。入院查血HCG陰性，血凝篩查、血生化各項(xiàng)均正常，激素全套：LH 5.6 U/L、FSH 5.53 U/L、孕酮(P)0.48 nmol/L、E2549 pmol/L、睪酮(T)3.8 ng/ml、催乳素(PRL)15.74 ng/ml。查體：生命征平穩(wěn)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.05 kg/m2，重度貧血貌，面部輕度痤瘡，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，余未見(jiàn)明顯異常；外陰少量血染，陰道暢，內(nèi)可見(jiàn)少量血凝塊及新鮮血液，約15 ml，未見(jiàn)陰道壁裂傷；宮頸：光滑，常大，無(wú)裂傷及贅生物，宮頸外口可見(jiàn)少許暗紅色血液自宮腔流出，無(wú)組織堵塞；宮體：前位、正常大小、表面光滑，質(zhì)中，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，附件：雙側(cè)附件區(qū)均未觸及包塊、增厚，無(wú)壓痛。建議行宮腔鏡檢查以排除子宮內(nèi)膜病變，患者拒絕。故予輸血、補(bǔ)鐵糾正貧血等治療；給予口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(優(yōu)思悅，拜耳，德國(guó))，1片/次，Q12 h止血，5 d后血止，3 d后改為1片/次，Qd，復(fù)查Hb 78 g/L，予辦理出院。囑連續(xù)口服優(yōu)思悅3周后復(fù)查血常規(guī)及彩超情況。第2次就診，因“停藥后陰道出血4 d”為主訴于2019年9月5日就診，8 d前患者口服優(yōu)思悅期間(第18天)漏服2 d，6 d前自行繼續(xù)服藥(1片/次，Qd)，4 d前出現(xiàn)陰道出血，量少，再次就診我院，復(fù)查Hb 98 g/L，彩超示：子宮內(nèi)膜厚約0.6 cm，考慮藥物撤退性出血，重新予優(yōu)思悅新一輪治療，電話隨訪患者陰道出血約1周血止，繼續(xù)規(guī)律服藥3周期，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，經(jīng)量正常，每次約8～10片衛(wèi)生巾，面部痤瘡消失，治療滿意。

二、討論

AUB在臨床上極為常見(jiàn)，不僅影響患者的身體健康，還可產(chǎn)生焦慮等不良情緒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。但很多基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)該疾病理解不夠深入，診療欠規(guī)范，致使患者病情反復(fù)或加重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克，危及生命。針對(duì)這一現(xiàn)狀，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生育力保護(hù)分會(huì)生殖內(nèi)分泌生育保護(hù)學(xué)組于2020年發(fā)表了“排卵障礙性異常子宮出血診治路徑”[4]，以規(guī)范臨床醫(yī)師診療流程。本文報(bào)道1例典型AUB-O病例，演示該路徑診療過(guò)程。

本病例值得臨床醫(yī)生思考。首先，在診斷方面，患者為育齡期女性，根據(jù)該路徑，通過(guò)詳細(xì)的病史采集，一方面可以協(xié)助評(píng)估貧血情況；另一方面，可排除“PALM-COEIN”病因中醫(yī)源性AUB(AUB-I)、未分類AUB(AUB-N)等因素導(dǎo)致的AUB；結(jié)合體格檢查，可進(jìn)一步排除陰道裂傷、流產(chǎn)、宮頸病變及子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等器質(zhì)性病變導(dǎo)致的AUB；通過(guò)輔助檢查，可排除全身凝血相關(guān)疾病AUB(AUB-C)。該臨床路徑可幫助臨床醫(yī)師迅速判斷AUB病因。其次，在治療方面，患者于我院就診前，兩次出現(xiàn)急性大出血，考慮為急性AUB-O，鑒于患者為育齡期女性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予孕激素及止血藥處理。而根據(jù)該臨床路徑，也可以給予口服短效避孕藥(COC)治療。COC適用于青春期、生育期女性，尤其適用于有避孕需求、多囊卵巢綜合征(PCOS)或有高雄表現(xiàn)的AUB-O患者。本病例單純給予孕激素治療效果欠佳。結(jié)合患者病史，有高雄臨床表現(xiàn)，彩超提示卵巢多囊樣改變，不排除PCOS，同時(shí)無(wú)COC的禁忌證，因此給予COC是首選；且患者有避孕需求，可長(zhǎng)期服用COC以避免病情反復(fù)。另外，患者因漏服藥物導(dǎo)致撤退性出血，提醒我們對(duì)需要長(zhǎng)期管理的AUB患者，應(yīng)加強(qiáng)科普宣教和隨訪觀察，必要時(shí)制定長(zhǎng)期管理計(jì)劃。

通過(guò)該臨床路徑，患者迅速獲得明確診斷并得到合適治療，療效滿意，且該路徑易于臨床醫(yī)師掌握，再次證明臨床路徑對(duì)規(guī)范AUB-O的臨床診治具有極大優(yōu)勢(shì)，路徑化管理值得學(xué)習(xí)及推廣。

專家點(diǎn)評(píng)(李荔)：此病例為22歲，育齡期女性，急性AUB-O患者，合并中度貧血，故治療上應(yīng)予以快速有效止血，后續(xù)需進(jìn)行調(diào)整月經(jīng)周期的治療。幾點(diǎn)考慮如下：(1)診斷考慮：急性AUB-O，中度貧血，多囊卵巢綜合征？診斷時(shí)應(yīng)完善婦科檢查的相關(guān)內(nèi)容。(2)育齡期女性止血方法有短效口服避孕藥、高效合成孕激素、診斷性刮宮手術(shù)等。該病例合并中度貧血(Hb 71 g/L)，可考慮抗炎對(duì)癥治療后行宮腔鏡下診斷性刮宮，既止血，又能排除子宮內(nèi)膜病變。亦可采取短效口服避孕藥，如屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)，其中高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮，炔雌醇又可防止孕激素突破性出血。(3)該病例有排卵障礙，存在輕度痤瘡，有避孕需求，后期可以考慮采取短效口服避孕藥調(diào)經(jīng)，還應(yīng)予以生活方式管理。