同指順行與鄰指逆行島狀皮瓣修復指端組織缺損的臨床研究

夏振京

（連云港圣安醫院骨科，江蘇 連云港 222100）

指端在日常生活過程中的精細操作起決定性作用，是具有高度發達的觸覺器官，有豐富神經網絡分布[1]。指端缺損是手外科常見疾患，因而最大程度恢復指端的功能是臨床工作的重點[2-3]。關于指端缺損修復，皮瓣移植一直是外科術式優選方案，近年研究表明，運用不同的皮瓣移植修復指端缺損，效果不一[4-6]。我院自2013年3月至2019年8月共收治42例56指指端缺損患者，我們應用同指順行或鄰指逆行島狀皮瓣修復指端缺損，并對兩組患者的臨床效果作對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇省連云港市圣安醫院骨科2013年3月～2019年8月收治的指端缺損患者共42例56指。采用同指順行島狀皮瓣修復（觀察組）20例26指，其中男17例，女7例，平均年齡（41.01±11.53）歲，平均損傷面積（2.06±0.63）cm2。采用鄰指逆行島狀皮瓣修復（對照組）22例30指，其中男14例，女8例，平均年齡（39.54±14.24）歲，平均損傷面積（2.24±0.64）cm2。按Ishikawa分類標準：其中觀察組：II型13指，III型8指，IV型5指，對照組：II型14指，III型10指，IV型6指。按受傷原因分類：觀察組：機械軋傷：12指，電鋸傷：8指，擠壓傷：6指，對照組：機械軋傷：14指，電鋸傷：6指，擠壓傷：10指。排除標準：長期運用激素者、既往惡性腫瘤病史者、糖尿病患者及不接受隨訪調查者。見表1

表1 兩組患者一般資料對比

觀察組采用同指順行島狀皮瓣修復，對照組采用鄰指逆行島狀皮瓣修復（P＜0.05）

1.2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉方法進行手術，上臂采用止血帶止血，清理消毒創面。同指順行島狀皮瓣修復法：術中根據創面需要設計“V”型皮瓣，于傷指的“劣勢側”切取掌指側的皮瓣，以該側指動脈的走行方向為中軸線，并以“鋸齒狀”游走切開皮膚、皮下組織，充分游離該“劣勢側”的指動脈、靜脈及神經。利用血管和神經可延展性分離、結扎指動脈的相應分支，可適當的屈曲遠、近端掌指關節和指間關節，皮瓣的蒂部可分離至指掌關節的近端，直至島狀皮瓣可以覆蓋指端創面。保證島狀皮瓣無張力，然后沖洗創面至無活動性出血。將島狀皮瓣順行推行至指端創面，無張力縫于創面處，皮瓣內的固有神經與受區內的神經殘端端端吻合[6]。供區不作皮瓣修復，直接縫合拉攏。

鄰指逆行島狀皮瓣修復法：于鄰指中節指掌側方設計大小合適皮瓣。并于該指蹼移行部位切開皮膚，清晰解剖出掌指側的神經及指動脈為血管蒂，于指蹼血管分叉處的近端結扎總血管，進而讓皮瓣供受區的對應區域指固有血管成為血管蒂。同時切斷島狀皮瓣側的指神經，并在患指對側“Z”形切開皮膚，往兩側游離潛行使之形成可視隧道，游離血管蒂至受區中節的1/2處時島狀皮瓣逆轉180度，使之覆蓋創面，并將血管蒂置于可視隧道，縫合固定。供區不作皮瓣修復，直接縫合拉攏。

1.3 術后治療

術后常規抗感染、營養神經、改善局部微循環等對癥治療，手術區域10天拆線并漸進性的開始手指的功能鍛煉。

1.4 監測指標

術后隨訪觀察6月，主要的隨訪指標包括：患者有無觸覺痛覺過敏、術后外觀滿意度、移植區域與正常區域溫度差及皮瓣的兩點辨別覺。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0統計學軟件分析計量資料采用用均數t檢驗；計數資料采用字x2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有移植皮瓣均成活。觀察組術后外觀滿意度為92.3%，明顯高于對照組66.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組平均溫度差為（0.46±0.29）℃，明顯低于對照組（1.17±0.32）℃，差異有統計學差異（P＜0.05）；兩點分辨覺方面，觀察組平均（3.35±1.66）mm，明顯小于對照組（9.13±3.32）mm，差異有統計學差異（P＜0.05）；觀察組患者在痛、觸覺異常發生率為23.1%，明顯低于對照組50%（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者術后6月各項指標對比

觀察組采用同指順行島狀皮瓣修復，對照組采用鄰指逆行島狀皮瓣修復（P＜0.05）

3 討 論

指端的廣義定義是指遠側指間關節至指尖的組織總稱，臨床上通常以屈伸肌腱以遠的組織為界定[7]，具有豐富的神經網絡、靈敏的觸覺感受器及個體化的螺旋指紋，在復雜的手部功能活動中起到“眼睛”的作用[8-9]，因而選擇合適的手術方式修復指端缺損對手指乃至手功能的最大限度恢復極為重要，目前臨床主要以皮瓣移植修復為主，且可選擇方案較多，常見的皮瓣有指固有動脈島狀皮瓣、“V-Y”皮瓣、同指逆行島狀皮瓣、鄰指逆行島狀皮瓣、足趾游離皮瓣、腹壁游離皮瓣等，其各有優缺點，且臨床效果不一。趙琴琴等[10]研究發現采用局部“V-Y”皮瓣推行法修復指尖缺損，術后易出現感染、皮瓣壞死及觸痛覺異常等不良并發癥。而宋彥杰等[11]研究發現運用“V-Y”皮瓣修復指端缺損具有使傷指少許延長的作用，有助于手指功能恢復。亓立祥等[12]認為同時逆行島狀皮瓣移植不帶指固有神經，故而皮瓣感覺功能恢復較差，且因結扎一側指動靜脈后易出現血液回流不暢，進而導致皮瓣易血液淤積，張力較高，易致皮瓣壞死。而王輝等[13]通過臨床研究證實同指逆行島狀皮瓣移植治療指端缺損臨床效果滿意、操作簡單，值得臨床推廣。鄰指逆行島狀皮瓣、足趾游離皮瓣、腹壁游離皮瓣等術后雖質地滿意、外觀良好，但存在術后易出現指端辨別覺差、痛覺過敏、色素沉著等并發癥，已逐漸不被臨床首選。

解剖學[14]研究證實指固有神經、動脈于遠側指關節附近發出分支支配掌指側皮膚，指端皮下組織存在豐富的垂直分布毛細血管，因而同指順行含神經血管皮瓣修復指端缺損勿需縫合血管，僅需多帶神經組織即可保障指端靜脈回流；董玉金等[15]通過研究證實同指順行島狀皮瓣含固有神經支配，因而同指指順行島狀皮瓣兩點辨別覺明顯優于其它皮瓣移植。本次研究結果顯示，同指順行皮瓣修復組術后兩點辨別覺、移植皮瓣溫度差均明顯優于鄰指皮瓣移植組，究其原因可能與同指動脈順行皮瓣含固有神經、血管，術后易于建立神經脈絡網及靜脈回流網，進而有利于指端神經血管的恢復。本次研究還發現同指順行皮瓣修復組術后外觀滿意度為，明顯的高于對照組，差異具有統計學意義，究其原因可能與其同指順行取瓣有可取面積大、可推行距離長有關，另外，亦與同指取瓣不傷健指，供受區皮膚質地、色澤、厚度、組織結構相似有關。

關于同指順行島狀皮瓣修復指端缺損的手術注意事項，我們總結如下：（1）術中一定使用止血帶，保證術野清晰，另外，使用止血帶過程中注意不要驅血過度，以免影響視野血管解剖，不易精準取瓣；（2）皮瓣游離過程中應遵循“若隱若現”或“霧里看花”的原則，即手術過程中要盡量避免完全游離神經血管束，應保證血管神經束附近帶有少量筋膜結構，這樣既可防止術中扯斷血管神經，又可保證皮瓣的局部靜脈回流； （3）皮瓣游離過程中兩側均不宜超過側中線，以免影響皮瓣血供；（4）游離皮瓣至指掌關節處時宜呈“鋸齒”樣，防止術后瘢痕攣縮影響手指功能；（5）皮瓣血管蒂位置應盡量寬松，避免血管蒂扭轉，影響血液循環；（6）術后兩周，可開始關節鍛煉，加快功能恢復。

綜上所述，同指順行島狀皮瓣修復指端缺損具有術后外觀美觀飽滿、供受區皮膚質地相近、血運良好、抗感染力強，且自帶指固有神經，利于感覺的恢復；不傷健指，無需外固定，有利于關節的功能恢復，相較于鄰指逆行皮瓣移植確有優勢，對于臨床適應癥確切的患者，值得推廣運用。