家庭狀況和創傷經歷對中學生行為問題的預測效應

易靈敏

(廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620)

中學時期是青少年生理心理發育的關鍵時期，中學生行為問題持久影響其學業及人際關系，易導致成人期社會適應不良，甚至精神障礙和違法行為[1]。既往研究認為行為問題受到先天因素(遺傳學，孕期及圍產期[2])和后天因素(親子關系，父母文化水平、心理健康水平及不良生活嗜好，家庭經濟狀況，兒童軀體疾病和學業壓力，兒童感知的創傷經歷)[3]的影響，以上眾多因素之間存在相互影響和疊加作用。為深入探討各因素對中學生行為問題的獨立影響作用，篩查預測因子并評價預測效應，本文以廣州市某中學在校學生及其父母作為研究對象，探討家庭狀況和兒童創傷經歷對中學生行為問題的預測作用，為制定高效預防干預措施提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2019年3月至5月采用隨機抽樣法抽取廣州市某中學初一至高二年級共1 337名學生及其家長，其中初中生772名(57.74%)，高中生565名(42.26%)；男生570名(42.63%)，女生767名(57.37%)；年齡為12～19歲，平均(14.78±1.45)歲。

1.2方法

采用兒童期創傷問卷(Childhood Trauma Questionnaire，CTQ)對中學生進行問卷調查；同時采用自制的家庭狀況問卷和兒童行為量表(Child Behavior Checklist，CBCL)對學生父母進行問卷調查。

在填寫問卷前，對研究對象統一說明調查的目的和填寫要求，并強調對其資料保密；研究對象匿名自填問卷，并當場收回。本次共發放問卷1 340份，回收有效問卷1 337份，有效回收率為99.78%。

由學生家長回答本研究自擬問卷，了解中學生的一般情況(性別、年級、成績、身體健康狀況、親子關系、學習成績)、父母情況(職業、學歷、不良嗜好、健康狀況、父母關系、婚姻類型和經濟狀況)和答卷家長本人既往生活經歷(父母嚴格管教、打罵、生活壓力大、心靈受到傷害，夫妻有1人失業)。

1.2.1兒童行為量表的調查

使用Achenbach等設計的父母用兒童行為量表[4]，由父母評定孩子最近6個月的情況以了解其行為問題。CBCL量表問題部分有113個條目，每個條目按問題出現頻率及嚴重程度分為3級記分。體訴、分裂樣、不成熟、攻擊性和違紀為11～18歲男女共有分量表；男孩特有分量表有交往不良、強迫性、敵意性和多動，女孩特有分量表有焦慮強迫、抑郁退縮和殘忍。各行為分量表得分為其計分項目累加分，得分超過中國常模界值時評定存在該因子行為問題[3]，存在1項以上的行為問題視為該學生存在行為問題[5]。按照不同維度分為內化和外化行為問題，男孩的體訴、分裂樣、交往不良、不成熟、強迫性行為因子和女孩的體訴、分裂樣、焦慮強迫、抑郁退縮行為因子構成內化行為問題；男孩的攻擊性、違紀、多動行為因子和女孩的攻擊性、違紀、殘忍行為因子構成外化行為問題。內化或外化的任一因子得分高于中國常模界值認為該兒童存在內化或外化行為問題[3,6]。

1.2.2兒童期創傷問卷的調查

由中學生回答兒童期創傷問卷了解個人感知的創傷經歷。問卷共28個條目，包括軀體忽視、情感忽視、情感虐待、軀體虐待和性虐待5個維度，采用1(從來沒有)～5(總是)級計分。軀體忽視≥10，或情感忽視≥15，或情感虐待≥13，或軀體虐待≥10，或/和性虐待≥8定義為兒童期創傷陽性[7]，在中國人群中具有較好的信度和效度[8]。

1.3統計學方法

調查問卷經編碼后，采用Stata 15.1軟件進行數據處理和分析，使用兩獨立樣本t檢驗分析計量資料，χ2檢驗分析計數資料，逐步Logistic回歸篩選預測因子，重復抽樣進行內部驗證，用受試者工作特征曲線下面積(area under the curve，AUC)評價預測效應，統計檢驗水準為雙側α=0.05。

2結果

2.1行為問題的檢出情況

在1 337名中學生中，行為問題總檢出率為13.84%(185人)，其中內化行為問題檢出率為11.52%(154人)，外化行為問題檢出率為5.39%(72人)，混合(同時存在內化和外化問題)行為問題檢出率為3.89%(52人)。

男孩行為問題中多動(3.51%)、強迫性(3.33%)和交往不良(3.33%)的發生率較高，女孩行為問題中以分裂樣(11.86%)和抑郁(4.95%)的發生率較高。女孩的總行為問題[16.56%(127/767)]、不成熟[4.56%(35/767)]和分裂樣[11.86%(91/767)]檢出率均顯著高于男孩[10.18%(58/570)，1.58%(9/570)，2.81%(16/570)](χ2值分別為11.17、9.15、36.44，均P<0.01)。初中生行為問題發生率高于高中生(14.25% vs.13.27%，110/772 vs.75/565，P=0.04)。

2.2行為問題與家庭及個體特征關系

中學生的性別、年級、親子關系、學習成績、經常生病、患有慢性病、父親文化程度、父母吸煙、父母飲酒、父母打牌、父親健康狀況、母親健康狀況、父母關系、創傷經歷(精神虐待、性虐待、情感忽視)，以及家長曾被自己父母打罵、壓力大、曾心靈受傷、失業在家、家庭月收入與其行為問題顯著關聯(均P<0.05)，見表1。

表1 中學生行為問題與家庭及個體特征情況比較結果

2.3行為問題預測因子的篩選

將單因素分析中與行為問題顯著關聯的影響因素作為自變量，以行為問題及內化和外化行為問題作為因變量進行逐步Logistic回歸分析篩選預測因子。

行為問題預測因子為：中學生性別(女孩)、學習差、經常生病、患有慢性病、有創傷經歷、父母均飲酒、親子關系差、父母關系差、家庭月收入超過10 000元、家長曾心靈受傷(均P<0.05)；重復抽樣進行內部驗證得出AUC為0.76(95%CI：0.72～0.79)，P<0.01，見表2。

內化行為問題預測因子為：中學生性別(女孩)、學習差、經常生病、患有慢性病、有創傷經歷、父母均飲酒、親子關系差、父母關系差、家庭月收入超過10 000元、家長感覺壓力大、家長曾心靈受傷(均P<0.05)；內部驗證得出AUC為0.76(95%CI：0.72～0.80)，P<0.01，見表3。

外化行為問題預測因子為：中學生學習差、父母均飲酒、親子關系差、家長曾心靈受傷(均P<0.05)；內部驗證得出AUC為0.71(95%CI：0.67～0.75)，P<0.01，見表4。

表2 行為問題預測因子及其回歸系數和優勢比

表3 內化行為問題預測因子及其回歸系數和優勢比

表4 外化行為問題預測因子及其回歸系數和優勢比

3討論

本研究發現廣州市某中學學生行為問題發生率為13.84%，內化行為問題發生率(11.52%)高于外化行為問題發生率(5.39%)；其中，女孩、學習差、經常生病、患有慢性病、有創傷經歷(主要是性虐待經歷)、父母均飲酒、親子關系差、父母關系差、家長曾心靈受傷和家庭月收入超過10 000元是總行為問題和內化行為問題的預測因子，外化行為問題預測因子主要為中學生學習差、父母均飲酒、親子關系差、家長曾心靈受傷。預測因子具有較好的預測效應。

3.1中學生行為問題分布特點

初中階段是學生成長的關鍵時期，個體的身心健康水平直接影響其今后的成長。本研究顯示，中學生行為問題總發生率及內、外化行為問題發生率與全國[3]、山東省[9]和武漢市[10]的調查結果相似，略低于南京市[11]的調查結果。本研究顯示，女孩分裂樣和抑郁的發生率較高，男孩多動、強迫性和交往不良發生率較高，不同于其他研究結果[3，11-12]，提示女孩總行為問題和內化行為問題發生率高于男孩，而男女間外化行為問題發生率相似，這可能與女孩心理成熟期較早，對外部環境因素比較敏感有關[13]。

初中生與高中生行為問題分布相似，雖然高中學業壓力更大，但初中生行為問題發生率仍略高于高中生，這可能是隨著年齡的增長，高中生生理、心理發育趨向成熟，獨立性和自控能力增強，對外部環境適應能力提高，使得行為問題發生率下降。

3.2中學生行為問題預測因子及預測性能

兒童行為問題是對家庭和環境因素的不適應反應。本研究顯示的預測因子包括女孩、學習差、經常生病、患有慢性病、有創傷經歷(主要是性虐待經歷)、父母均飲酒、親子關系差、父母關系差、家庭收入較高和家長曾心靈受傷。

學生的學業不良易導致家庭和學校對學生的否認、指責、歧視和忽視，降低了學生的自尊感；其身體健康狀況不良可能影響自我形象認知，使學習及參與集體活動的精力欠缺，也加重了家庭經濟和精神負擔[14]。父母自制力欠佳者傾向于有飲酒嗜好，且飲酒后易導致進一步情緒控制能力減弱；家長自覺心理傷害經歷使其傾向于產生心理不平衡或遷怒現象[12]。夫妻和親子關系差導致家庭氛圍不良，并難以進行良性溝通，以上預測因子都可能促使父母更多地采取嚴厲、懲罰、拒絕、否認的教養方式，而更少采用理解情感溫暖的教養方式，進而導致子女行為問題[12]。父母的文化程度、健康狀況和家庭經濟情況，以及家庭子女數量和主要撫養者身份對其行為問題的影響在校正了其他因素后不具顯著意義，提示預測行為問題的主要因子在于青少年自身因素和家庭環境氛圍，與家庭客觀狀況的相關性相對較弱。

以上相對精簡的10個預測因子[女孩、學習差、經常生病、患有慢性病、有創傷經歷(主要是性虐待經歷)、父母均飲酒、親子關系差、父母關系差、家長曾心靈受傷和家庭月收入超過10 000元]總的預測效應較好，能夠有效預測中學生的行為問題發生率。因此，關注女孩心理變化，提升中學生身體素質，控制中學生慢性病，對夫妻和親子關系緊張的家庭進行家庭心理輔導，引導父母戒除或減少不良嗜好對有效減少中學生行為問題有積極作用。

3.3中學生內化行為問題預測因子及預測性能

內化行為問題是影響內部心理特征而非外部環境的心理衛生問題，如未及時發現干預可能發展成為嚴重的心理障礙。內化行為問題預測因子在總行為問題預測因子的基礎上增加了家長自覺壓力大。家長自覺壓力大雖未達到心理傷害的程度，但對中學生內化行為有獨立的預測作用，其可能是家長將壓力不自知地在家庭內進行發泄或轉移，從而影響了青少年的內部心理特征[15]。

在增加了家長壓力這一預測因子后，對中學生內化行為問題的預測效應與總行為問題的預測效應相似。針對行為問題的措施，加上對壓力大家長的心理疏導，對減少中學生內化行為問題有積極作用。

3.4中學生外化行為問題預測因子及預測性能

外化行為問題會增加成年期犯罪發生風險，可預測成年期焦慮問題，其穩定性高于內化行為問題[16]。本研究顯示，不同于內化行為問題，中學生外化行為問題檢出率偏低，僅與中學生的學習差、父母均飲酒、親子關系差、家長曾心靈受傷顯著關聯。學業不良易導致家庭和學校對其否認指責和忽視，父母飲酒嗜好易導致其情緒控制能力減弱，家長心理傷害經歷使其傾向于產生心理不平衡或遷怒現象，親子關系差使溝通不暢，以上預測因子都可能促使父母更多地采取嚴厲、懲罰、拒絕、否認的教養方式，而更少采用理解情感溫暖的教養方式，進而影響子女的外化行為[17]。中學生的外化行為問題反映了其對外部環境的消極態度，因此其性別、身體健康狀況和自我感知的創傷經歷等內在屬性對外化行為問題的預測效應在校正多種外部環境因素后不具顯著性意義。因此對外部環境的控制，如對有心理傷害經歷、有飲酒嗜好的父母進行心理疏導，通過多種途徑提升學生成績及開展親子活動等可能有利于減少中學生外化行為問題。

本研究調查了廣州市某中學的學生行為問題、創傷經歷和家庭狀況，在研究行為問題總檢出率和內、外化不同行為問題檢出率的基礎上，篩選了對各行為問題的預測因子，并逐一評價預測效能，為早期發現行為異常高危人群提供了操作性比較強的預測依據，對促進青少年身心健康有重要的公共衛生意義。

本研究不足之處為納入研究的樣本量有限，僅采用單主體報告法了解父母認知的中學生行為問題，未納入先天因素(遺傳學，孕期及圍產期)及學校因素，可能存在偏差，因此暫不支持建立系統全面的中學生行為問題預測模型。下一步研究將考慮使用綜合觀察法，采集更大樣本量的父母和子女等不同角度的更多影響因素信息，對中學生行為問題進行系統建模和驗模。