晚期妊娠死胎引產方法及綜合方式引產效果分析

張 歡，趙 云，杜樹國，柳 溪，黃婷婷，江 紅，王靜玲

(湖北省婦幼保健院產科，湖北 武漢 430070)

晚期妊娠死胎是圍產兒死亡的主要組成部分。臨床上發現晚期妊娠死胎后如何盡快安全引產是醫生面臨的棘手問題。一般情況下對晚期妊娠死胎孕婦常規使用米非司酮配伍利凡諾引產，而對有利凡諾禁忌或羊水過少羊膜腔穿刺困難的孕婦可使用米非司酮配伍COOK球囊引產，若上述方法無效則采用其他多種方法綜合引產。本文總結了140例晚期妊娠引產病例，旨在探討晚期妊娠死胎引產方法及運用綜合方式引產的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性研究，選取2017年1月1日至12月31日湖北省婦幼保健院產科收治的140例晚期妊娠引產病例作為研究對象。將死胎引產病例42例設為觀察組，胎兒存活病例98例設為對照組。納入標準：①妊娠≥28周；②死胎；③胎兒嚴重畸形要求引產；④孕婦因合并嚴重疾病無法繼續妊娠要求引產。所有病例經本院產前診斷專家集體會診，完善引產流程。排除標準：①早中期懷孕終止妊娠；②終止妊娠原因為非醫學因素；③有明顯剖宮產指征入院后直接剖宮取胎，如胎盤穿透置入、中央型前置胎盤、胎盤重型早剝等。

1.2方法

所有引產病例由同一組醫師管理。孕婦入院后向其及家屬充分告知病情、引產方法、流程及引產過程中的可能風險，并簽署知情同意書。由副高及以上級別醫師根據孕周、宮頸Bishop評分、肝腎功能情況、羊水情況等制定首次引產方法。

首次引產的方法有單一方式引產和綜合方式引產。

單一方式引產：

①催產素引產：宮頸Bishop評分≥6分，僅使用催產素。②輔助引產:宮頸Bishop評分<6分，米非司酮(國藥準字H20033551)口服(50mg，Bid×3天)后，a.B超引導下行羊膜腔注射利凡諾(國藥準字H45020606)100mg(羊水量正常、肝腎功能正常的孕婦)；b.COOK球囊擴張(羊水過少、肝腎功能不全等孕婦)。

綜合方式引產：

使用上述單一方法無法臨產需要增加除催產素以外的其他引產方法，如米非司酮+利凡諾后繼續使用COOK球囊或米索前列醇(進口藥品注冊證號H20150042)；米非司酮+COOK球囊后繼續使用米索前列醇。若經過綜合方式引產仍無效，并出現嚴重并發癥，如高熱、敗血癥等，直接剖宮取胎。

1.3觀察內容

比較：①兩組病例的一般情況；②引產情況及并發癥；③綜合方式引產與單一方式引產并發癥。

引產時間：①利凡諾注入羊膜腔至胎兒娩出時間；②放置宮頸COOK球囊至胎兒娩出時間；③出現規律宮縮至胎兒娩出自然臨產時間。

產后出血：主要是產后24小時內的出血量，使用稱重法。

1.4統計學方法

2結果

2.1觀察組與對照組孕婦一般資料的比較

觀察組產次低于對照組，妊娠期糖尿病患病率、分娩時身體質量指數(BMI)均高于對照組，住院天數少于對照組，兩組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況的比較結果

2.2觀察組與對照組引產情況及并發癥的比較

觀察組僅需使用催產素引產率顯著高于對照組，引產時間顯著短于對照組(均P<0.05)；觀察組產后出血量、產后輸血率、產后清宮率、人工剝離胎盤率、使用輔助引產方式(米非+利凡諾/COOK球囊)有效率、單一方式引產有效率與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組均未見嚴重并發癥，見表2。

2.3綜合方式引產與單一方式引產并發癥的比較

綜合方式引產的引產時間、產后出血量、產后出血率、產后輸血率、產褥病率均高于單一方式引產，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組引產情況及并發癥的比較結果

表3 兩種引產方式并發癥的比較結果

3討論

3.1死胎的危險因素

目前我國大力開展孕前孕期保健措施，加強對孕產婦的管理[1]，二孩政策開放后加強了對高齡孕產婦的管理[2]，孕產婦的產前檢查率及檢查質量均明顯提高，但仍缺乏對晚期妊娠死胎的預測和預防措施。死胎的發生可能與孕婦的年齡、經濟狀況、抽煙、酗酒、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、感染等因素相關[3-4]。本研究顯示，妊娠晚期死胎孕婦的妊娠期糖尿病發生率(23.1%)、分娩時BMI(25.6kg/m2)和初產婦發生率(78.6%)均較高，這與以往研究[5]基本吻合。

3.2催產素和輔助引產方法對晚期妊娠死胎引產的安全性及有效性

晚期妊娠死胎引產在臨床上處理比較棘手，中華醫學會婦產科學分會產科學組2014年發布了《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南》中將其列為特殊情況下的引產[6]。晚期妊娠死胎引產的方法一直是臨床探討的重點和難點，目前無規范統一模式。米非司酮是孕酮受體拮抗劑，可通過抑制妊娠女性孕酮和前列腺素活性來促進宮頸成熟、軟化和擴張[7]。在中晚期妊娠引產中使用米非司酮配伍利凡諾已經成為國內各級醫院常規方法[8]。我國2014在相關指南[6]中提出宮頸球囊促宮頸成熟導致子宮破裂的風險與自然臨產者相同。本研究顯示，對晚期妊娠死胎病例需要密切關注患者的臨產癥狀和宮頸Bishop評分，有33.3%(14/42)的患者僅需使用催產素即可臨產，說明可能死胎患者的宮頸成熟度相對更高，更容易引產成功，并因此縮短了住院天數。晚期妊娠死胎患者常合并羊水過少，即使在超聲監測下穿刺難度也很大，此時使用米非司酮配伍宮頸COOK球囊是引產的一個很好地選擇。本研究顯示，晚期妊娠死胎引產過程中產后出血量、產后輸血率、產后清宮率、產后人工剝離胎盤等與對照組比較無差異，說明使用催產素和輔助引產(米非司酮+利凡諾/COOK球囊)對晚期妊娠死胎引產是安全有效的。

3.3綜合方式在晚期妊娠死胎引產中的應用

綜合方式引產的使用是為了盡量避免剖宮取胎，患者引產需要的時間越長，越容易疲勞、心理負擔越大、感染等并發癥的發生機會越多。本研究中有12例綜合引產的孕產婦引產時間中位數值為63.5小時，產后出血中位數值為405.4mL，產后出血率占41.7%，產褥病率占41.7%，均明顯高于單一方式引產的患者。在今后的臨床工作中，需要更關注單一方式引產效果不佳的孕婦，必要時快速啟動綜合方式引產，縮短總體引產時間，盡量減少因長時間引產不成功給孕婦帶來的疲勞、焦慮及相關并發癥。

總之，妊娠晚期死胎使用米非司酮配伍利凡諾或宮頸COOK球囊安全、有效；綜合方式引產的應用可減少引產過程中的中轉剖宮取胎的幾率；死胎引產過程中仍需警惕發生產后大出血、產褥病等并發癥。