胎兒膈疝出生后體外膜肺氧合輔助治療10例分析

呂俊健, 何秋明, 鐘微, 林土連, 夏波, 彭艷芬, 吳強, 李嘉驊, 鄒鵬建, 余家康

廣州市婦女兒童醫療中心 1新生兒外科監護室， 2小兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是由于膈肌發育不良而導致腹腔臟器經膈肌缺損疝入胸腔的一種先天性疾病，重癥膈疝者病死率達60%以上[1]，主要死亡原因是肺發育不良和肺動脈高壓。一氧化氮(NO)吸入廣泛應用于新生兒持續性肺動脈高壓的治療，卻無法緩解CDH伴發的肺動脈高壓，未能減少其體外膜肺氧合(ECMO)使用比例及提高生存率[2]。因此，對于常規治療失敗的膈疝，需要ECMO輔助以渡過呼吸衰竭及肺動脈高壓的危險期[3]。現將我院2018—2019年開展的10例胎兒膈疝出生后ECMO輔助治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年12月本院新生兒外科接收的胎兒期確診CDH，出生后接收ECMO輔助治療的患兒10例。本研究獲本單位倫理委員會批準以及患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 產前評估 根據超聲測量肺面積-頭圍比值(LHR)、LHR實測值與預測值的比值(o/eLHR)、磁共振(MRI)測量胎兒總肺容積(TFLV)、TFLV實測值與預測值的比值(o/eTFLV)、預測肺容積比(PPLV)進行CDH分度，輕度為：LHR>1.4，或o/eLHR>45%，或TFLV>40 mL，或o/eTFLV>35%，或PPLV>28.55%；重度為：LHR<1.0，或o/eLHR<25%，或TFLV<20 mL，或o/eTFLV<25%，或PPLV<15%；兩者之間為中度CDH[4-7]。

1.2.2 常規治療方案 患兒在出生后即在分娩室進行氣管插管，轉入監護室后呼吸機輔助呼吸，低血壓者給予容量支持及血管活性藥物應用，肺動脈高壓者使用NO吸入治療等綜合治療措施。

1.2.3 ECMO指征[8]經積極常規治療，患兒病情符合以下其中一項可予ECMO置管：(1)無法維持導管前SpO2>85%或導管后SpO2>70%；(2)有效通氣下pH值仍<7.15，動脈血PaCO2持續上升；(3)吸氣峰壓>28 cmH2O、平均氣道壓>17 cmH2O才可維持SpO2>85%；(4)pH<7.15且乳酸≥5 mmol/L；(5)低血壓治療無效，12～24 h內尿量<0.5 mL/(kg·h)；(6)氧合指數≥40維持>3 h。

1.2.4 ECMO模式及置管 10例患兒均使用靜脈-動脈ECMO模式，選取右側的頸總動脈和頸內靜脈切開直視下插管，頸總動脈插管管徑為8Fr，頸內靜脈插管管徑為10Fr(僅病例4低體重兒使用6Fr/8Fr)。

1.2.5 ECMO管理 按照《新生兒呼吸衰竭體外膜肺氧合支持專家共識》[9]進行管理。

2 結果

2.1 產前評估情況 10例患兒均在孕24周前發現胎兒膈疝，根據胎兒超聲和MRI評估肺部及肝臟疝入情況，9例患兒(其中病例7拒絕MRI檢查)達到中至重度膈疝，見表1。

2.2 患兒出生后治療情況 10例患兒，男6例，女4例，胎齡33～40+5周，出生體重1 960～3 840 g。ECMO輔助年齡中位時間在出生后28(3，218)h， ECMO運行時長中位時間為7.3(3.6，40.2)d，8例患兒完成膈肌修補手術，7例患兒成功撤離ECMO，見表2。

表1 10例患兒產前評估情況

表2 10例患兒出生后治療情況

3 討論

3.1 產前評估胎兒CDH嚴重程度 評估胎兒CDH嚴重程度可指導胎兒期及生后治療措施選擇，根據評估情況告知孕婦患兒出生后需面臨的治療、療效、費用、風險等，對于預后良好的胎兒，避免不必要的人工流產。對于中重度胎兒CDH，可指導產前干預，如皮質類固醇類藥物應用或胎兒鏡下氣管球囊栓塞術等，進行孕期準備并在有能力處理或治療CDH的醫療機構分娩。

超聲測量LHR、o/eLHR目前作為CDH產前評估被廣泛應用，在早期診斷及評估有不可替代的作用，其在孕12～32周時對預后的預測準確性較高，但孕>32周對預后評估的應用價值有限，不同地方的數據差異大[10-11]。部分轉診到我院的胎兒CDH胎齡已>32周，缺乏孕早中期LHR的數據；而且超聲測量LHR、o/eLHR有最大徑線法、輪廓描記法等測量方法，測量者技術的影響比較大[2]，存在一定的局限性。在32周后胎兒肺的肺容積進入平臺期，此后肺容積接近出生時的水平[12]，因此，在孕32周后測量TFLV值能更準確反映出生時的肺發育情況。Lee等[5]研究認為，孕32～34周時應用胎兒MRI測量TFLV對胎兒生后生存率和ECMO使用率具有較高的預測價值。本團隊既往研究[7]認為，胎兒期MRI測量PPLV有對死亡及肺動脈高壓有預測價值。且MRI測量可重復回顧，受測量者影響較少，因此MRI在孕后期的評估優于超聲，這與Bebbington等[13]結論一致。當超聲與MRI測量值在不同分度時，根據測量值的發展趨勢及孕后期的MRI測量值為主要依據對CDH胎兒進行討論后分度。

3.2 合理控制出凝血功能是ECMO輔助治療CDH的關鍵 出血和血栓形成，是ECMO運行的重要并發癥之一，其關系到存活率的下降[14-15]。本研究中10個病例中ECMO運行時間最長為40.2 d，其中主要并發癥是出凝血功能異常導致，如顱內出血、心包填塞、彌散性血管內凝血(DIC)等；且有CDH患兒需要在ECMO運行時手術，控制良好的出凝血功能是治療的關鍵。

輸液及監測管道管理：(1)ECMO置管全身肝素化前留置中心靜脈通路、動脈監測通路，避免ECMO置管后進行血管穿刺及引流管(胃管、胸腔引流管、尿管等)的不恰當更換誘發出凝血障礙；(2)每次更換管道需討論后慎重進行。

膈肌修補的圍術期準備：術前控制活化凝血時間(ACT)在160～180 s，纖維蛋白原>1.5 g/L，活化部分凝血活酶時間50～80 s，血小板>100×109·L-1，紅細胞壓積30%～35%，術前1 h應用氨基己酸100 mg/kg，術后20 mg/(kg·h)持續約24 h[16]。值得注意的是，凝血指標的改變趨勢在與肝素使用量不一致時，需尋找原因，如合并DIC、感染、管道血栓等。

3.3 膈肌修補的時機 在ECMO輔助治療中，膈肌修補術時機仍存在爭議：Kays等[17]認為CDH患兒在ECMO置管及肝素化前手術能減少出血等并發癥，增加存活率。Fallon等[18]通過46病例分析，認為ECMO運行的早期(<72 h)修補手術能減少ECMO治療時間及并發癥發生率。Partridge等[19]通過77例CDH病例回顧性分析指出：ECMO輔助前、中、后手術的存活率分別為66%、44%、100%。總體而言，ECMO輔助期間進行膈肌手術，并發癥發生率高且存活率較低，但現實情況是比較復雜的，如病例1、9在生后3、4 h即需ECMO輔助，ECMO輔助前無手術機會，而且并不是所有ECMO輔助治療病例均能撤離ECMO，長時間的ECMO輔助將增加并發癥發生率和家屬的心理及經濟負擔。通過對本研究10例患兒的回顧，本團隊暫制訂：對于產前評估中度或中-重度CDH患兒、ECMO輔助5～7 d內病情穩定、肺部復張、ECMO支持下降，可撤離ECMO后行修補膈肌手術；否則在ECMO輔助中2周內進行手術修補。

CDH患兒撤離ECMO并不是治療的結束，而是另一治療階段的開始，在存活5例患兒隨訪中，我們注意到患兒存在不同程度的氧依賴、肺動脈高壓、營養不良等情況，因此將來需建立多學科團隊進行ECMO輔助治療后的CDH患兒進行隨訪。