右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉在老年膝關節內側單間室骨性關節炎患者中的應用

高曉華，栗付民，楊雪

(河南科技大學附屬許昌市中心醫院 麻醉科，河南 許昌 461000)

膝關節內側單間室骨性關節炎主要由關節軟骨退變所致關節疾病，約占全身骨性關節炎的31.0%，隨年齡增長發病率越高，老年人成為高危群體[1]。目前，手術是主要治療手段，受年齡影響，老年患者身體機能衰退，耐受能力低下，對麻醉質量要求高，而安全有效的麻醉是確保手術順利完成的關鍵環節[2]。腰叢聯合坐骨神經阻滯是臨床主要用于單側下肢手術的麻醉方式，但神經刺激儀可造成骨骼肌強烈收縮，多數患者難以忍受，尤其是老年患者，故需輔助用藥確保神經刺激順利完成。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，在臨床應用中取得良好鎮痛、鎮靜效果。基于此，本研究選取老年膝關節內側單間室骨性關節炎患者78例，探究右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉的應用效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年2月許昌市中心醫院老年膝關節內側單間室骨性關節炎患者78例，2017年2月至2018年6月接受生理鹽水輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉的39例患者作為對照組，男15例，女24例，年齡60～86歲，平均(72.54±4.55)歲；病程3～10 a，平均(6.58±1.35)a。2018年7月至2020年2月接受右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉的39例患者作為觀察組，男17例，女22例，年齡60～85歲，平均(71.63±4.78)歲；病程2～10 a，平均(6.36±1.48)a。兩組資料均衡可比(P>0.05)。本研究經河南科技大學附屬許昌市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選例標準

1.2.1納入標準 (1)經CT、X線檢查診斷為膝關節內側單間室骨性關節炎；(2)年齡≥60歲；(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)既往同側下肢手術史；(2)麻醉或手術禁忌；(3)對本研究相關藥物過敏；(4)凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法

1.3.1術前準備 入室后監護生命體征，開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格6～10 mL·(kg·h)-1。

1.3.2觀察組 右美托咪定(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20183390)輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉。靜脈泵注0.5 μg·kg-1右美托咪定，10 min完成，再以0.2 μg·(kg·h)-1速率靜脈維持至手術結束前30 min。靜脈泵注右美托咪定10 min后取正確體位，超聲引導下標注腰叢、坐骨神經阻滯進針位置。腰叢穿刺點定位，雙側髂脊連線和后正中線交匯點明確L4棘突，并向尾側平移3 cm，阻滯側中線旁開5 cm作為腰叢進針點；坐骨神經進針點定位，股骨大轉子與髂后上棘連線中點處取垂直線，并向尾端延伸5 cm作為穿刺點。患者淺睡后行腰叢穿刺，垂直進針至第5腰椎橫突，之后針點改向頭側進針，同時滑過橫突，調節刺激電流，緩慢注入30 mL 10 g·L-1利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676)與3.75 g·L-1羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463)混合液，隨后坐骨神經穿刺，垂直刺入皮膚，調節刺激電流，注入上述混合液25 mL。麻醉阻滯30 min后行手術切皮。

1.3.3對照組 生理鹽水輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉。靜脈滴注10 min 0.2 mg·kg-1生理鹽水后擺放體位，腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉同觀察組。

1.4 觀察指標

1.4.1麻醉相關指標 包括感覺阻滯起效時間、阻滯完成時間、阻滯作用時間。

1.4.2血流動力學 麻醉前(T0)、麻醉阻滯后10 min(T1)、手術切皮時(T2)、手術開始30 min(T3)、手術結束時(T4)血流動力學[平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)]變化。

1.4.3不良反應 包括惡心、嘔吐、寒戰、低血壓、譫妄、跳動。

2 結果

2.1 麻醉相關指標觀察組感覺阻滯起效時間短于對照組，阻滯作用時間長于對照組(P<0.05)，兩組阻滯完成時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 麻醉相關指標

2.2 血流動力學T0時兩組MAP、HR間相比，差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR與T0時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時對照組MAP、HR均高于T0時(P<0.05)；T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3 不良反應情況觀察組惡心、嘔吐、寒戰、低血壓、譫妄、跳動等發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不良反應情況[n(%)]

3 討論

膝內翻繼發膝關節骨性關節炎時早期癥狀發生于膝關節內側單間室，隨病情進展引起關節腫脹，出現疼痛及摩擦感，影響工作和生活，需及時行手術治療[3]。膝關節內側單間室骨性關節炎術屬于典型單側下肢骨科手術，腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉是臨床單側下肢手術常用麻醉方法，但下肢神經遭受刺激儀放電刺激后骨骼肌強烈收縮，多數老年患者耐受能力低下，此類麻醉前需輔助鎮痛用藥，以降低穿刺應激[4]。右美托咪定是臨床常用α2-腎上腺素受體激動劑，具有高度α2-腎上腺素受體親和力，靜脈注射后可迅速進入中樞神經，產生鎮靜催眠作用，其在藍斑核發生作用，鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用顯著，具有麻醉阻滯起效快，阻滯時間長等特點[5-6]。本研究將右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉應用于老年膝關節內側單間室骨性關節炎患者，結果發現，觀察組感覺阻滯起效時間短于對照組，阻滯作用時間長于對照組，可見右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉能顯著提高麻醉效果。此外，右美托咪定可激活突觸前膜α2受體，能抑制去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，進而終止疼痛信號傳導，產生強效鎮痛、鎮靜作用，其輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉，可減輕穿刺應激反應，增強麻醉效果，保持機體血流動力學處于平穩狀態，降低循環系統的影響[7-8]。本研究發現，T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR與T0時比較，差異無統計學意義，T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR低于對照組，可見右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉有助于維持術中患者血流動力學平穩，確保手術順利完成。此外，本研究對兩組麻醉不良反應統計得知，兩組惡心、嘔吐、寒戰、低血壓、譫妄、跳動等發生率相比，差異無統計學意義，提示在腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉基礎上加用右美托咪定不會增加麻醉不良反應，具有一定應用安全性。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉應用于老年膝關節內側單間室骨性關節炎術中，麻醉效果好，可維持術中循環系統平穩，確保手術順利進行，且該麻醉方案具備一定安全性。