早期連續性血液凈化治療在重度膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應用價值

郭磊

(信陽市中心醫院 腎病內科，河南 信陽 464000)

嚴重感染引起的膿毒癥通常伴有多器官功能障礙，且隨著病菌毒素不斷釋放入血可導致全身感染[1-2]。膿毒癥引起的腎供血不足是導致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的主要原因之一。隨病情發展，膿毒癥合并急性腎損傷將出現多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，患者病死率較高[3]。膿毒癥誘發的急性腎損傷其發病機制尚未完全清楚，臨床缺乏針對性治療措施[4]，主要依靠連續性血液凈化治療(continuous blood purification，CBP)清除體內病菌內毒素，調節炎癥因子及機體酸堿平衡，療效顯著。但有研究認為，CBP干預時機對患者預后存在不同影響，早期實施CBP可以盡快恢復內環境穩定，有助于降低并發癥發生[5]。本研究選取信陽市中心醫院收治的236例重度膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對象，探討早期連續性血液凈化治療在重度膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年2月信陽市中心醫院收治的236例重度膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對象，根據選取標準最終納入108例患者，按照治療方式分為A組(n=60)和B組(n=48)。A組男36例，女24例；年齡38～72歲，平均(42.32±11.51)歲；體質量指數(body mass index，BMI)24.26～26.25 kg·m-2，平均(26.13±2.62)kg·m-2；感染部位為腹腔感染25例，盆腔感染18例，肺部感染11例，泌尿系統感染4例，血行感染2例；合并癥為高血壓16例，糖尿病18例，高脂血癥26例。B組男34例，女14例；年齡32～76歲，平均(46.16±12.19)歲；BMI 22.64～27.01 kg·m-2，平均(26.60±5.60)kg·m-2；感染部位為腹腔感染21例，盆腔感染13例，肺部感染8例，泌尿系統感染3例，血行感染3例；合并癥為高血壓19例，糖尿病15例，高脂血癥22例。 兩組性別、年齡、BMI、感染部位及合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者自愿參與本次臨床試驗研究并簽署知情同意書。本研究經信陽市中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會聯合發布的膿毒癥診斷標準(2016版3.0)和國際改善全球腎臟病預后組織發布的急性腎損傷診斷標準(2012年)[6]；②接受CBP治療。(2)排除標準：①藥物禁忌證；②存在理解能力障礙。

1.3 治療方法患者接受個體化液體復蘇、抗感染、血管活性藥物、糖皮質激素、機械通氣等器官功能支持治療，同時采用意大利貝爾克公司的BLS814高通量血液凈化器實施血液灌流治療，選擇頸內靜脈或股靜脈留置雙腔血濾導管建立臨時血管通路，首劑肝素0.5～0.8 mg·kg-1，調節血流量150～200 mL·min-1，灌注3 h后改用連續濾過模式，并將血流量增高至250 mL·min-1，肝素6～8 mg·h-1。A組患者在發病后12～24 h接受CBP治療，B組患者則在發病后24～48 h接受CBP治療，兩組患者連續治療4 d。

1.4 觀察指標

1.4.1腎功能 治療前、后采用放射免疫法檢測患者血漿內皮素(endothelin，ET)、血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)等腎功能指標變化情況。

1.4.2免疫功能 采用美國貝克曼庫爾特公司Epics SY流式細胞儀檢測CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+免疫功能指標變化情況。

2 結果

2.1 腎功能治療前，兩組ET、BUN、Scr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ET、BUN、Scr水平較治療前降低，且A組低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ET、BUN及Scr水平比較

2.2 免疫功能治療前，兩組CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平升高，且A組高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平比較

3 討論

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，由于患者體內一系列炎性細胞激活，釋放多種炎癥遞質，形成瀑布樣級聯反應，打破機體炎癥平衡，能夠導致多器官功能障礙的發生，而腎是膿毒癥損傷的主要靶器官之一[7]。其中約50%的AKI由膿毒癥引起，膿毒癥合并急性腎損傷患者病死率高達72%[8]。目前，膿毒癥相關性腎損傷的病理生理機制尚不明確，越來越多的學者認為其可能與腫瘤壞死因子、氧化應激、炎癥遞質及內毒素導致的腎小管損傷有關。致病菌及毒素通過血液循環抑制機體免疫功能，同時導致大量T淋巴細胞凋亡，嚴重損傷免疫系統[9]。CBP是改善免疫抑制狀態和炎癥反應的有效措施，是膿毒癥合并AKI治療的重要輔助手段。但實際上對膿毒癥合并AKI患者行CBP治療的準確時間仍需進一步深入探討。臨床上膿毒癥患者普遍存在膿毒癥休克情況，另外液體復蘇方案的選擇等原因導致CBP延遲。研究發現，早期CBP治療并不增加低血壓事件風險[6]。有研究提出，膿毒癥患者早期發生膿毒癥休克不應成為CBP的禁忌證，通過對比CBP不同治療時機發現，早期行CBP治療的膿毒癥合并AKI患者能夠從中獲益，早期治療組患者ET、BUN及Scr腎功能指標水平低于對照組[9]。另外，重度膿毒癥患者常出現免疫紊亂，導致淋巴細胞比例失衡[10]。本研究結果顯示，治療后A組患者CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平高于B組，提示盡早實施CBP治療有助于提高患者免疫功能。分析其原因可能為，盡早實施CBP治療可以有效清除膿毒癥患者體內炎癥介質，抑制炎癥反應，激活T淋巴細胞，調節免疫功能平衡。有研究認為，臨床中在實施CBP治療時機的選擇上，對于急性生理與慢性生理評分≥20分的重度膿毒癥合并急性腎損傷患者，可以通過全身炎癥綜合征評分判斷病情，及早實施CBP治療，以提高免疫功能，改善微循環狀態，為重度膿毒癥合并急性腎損傷患者贏得進一步治療時間[11]。

綜上，早期連續性血液凈化治療重度膿毒癥合并急性腎損傷患者能夠改善其腎功能，調節免疫功能。