Vc聯合PEG在腸道準備中的有效性單中心隨機對照研究

余育華 俞潔潔 方宇韜 賈慧 張筱鳳 沈紅璋

充分的腸道準備對于檢出腸道病變是必不可少的條件，腸道準備不足導致息肉和腫瘤檢出率降低，增加了醫療不良事件，聚乙二醇電解質散（PEG-ELS）廣泛用于腸道準備，其良好的腸道清潔效果，較低的不良反應發生率均得到了很好的證實［1］，然而較差的口味，較多的液體攝入量（3～4L），使得患者的依從性降低，從而降低了腸道的準備質量。現今，人們越來越傾向于使用低體積的腸道準備制劑來增加患者接受度和依從性。近年來，PEG聯合抗壞血酸（PEG-ASC）的腸道準備方法在西方國家及日本等國開始流行，抗壞血酸（ASC）又名維生素C（Vc），PEG-Vc制劑有低體積高滲的特點，可將主要液體量從4L減少至2L甚至1L，ASC除了口感良好之外又具有極高的安全性，故而在減少液體體積改善口感的同時，又不會出現明顯的不良反應，國內目前相關研究較少［2］，且未見相關復合制劑面世，本研究旨在探索Vc聯合低體積PEG在腸道準備中的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與研究設計 這是一個前瞻性、單中心、單盲、隨機對照試驗，入組對象是2019年5～12月在本院內鏡中心行結腸鏡檢查患者，年齡18～60歲，知曉本研究計劃，能完成相關調查。排除標準：有結腸鏡檢查禁忌癥者；不能口服藥物的患者；妊娠期及哺乳期患者；目前存在臨床上意義重大的功能性胃腸紊亂（如胃排空障礙、慢性便秘、腸易激綜合征），腸梗阻、消化道出血、炎癥性腸病等腸道不適宜常規服用瀉藥的患者；腎結石患者；心肺功能不全、不能配合檢查的患者；對相關藥物過敏的患者。根據計算機隨機產生的隨機化表，患者隨機分為兩組，一組為對照組（PEG組），一組為實驗組（PEG-Vc組），均簽署了知情同意書。

1.2 藥物 復方 PEG電解質散［商品名：舒泰清，舒泰神（北京）藥業有限公司］，本品由A、B兩劑組成，A劑含聚乙二醇4000 13.125g；B劑含碳酸氫鈉0.1785g，氯化鈉0.3507g，氯化鉀0.0466g；（A劑+B劑）12袋/盒；維生素C泡騰片（商品名：力度伸，拜耳醫藥保健有限公司），本品每片含有維生素C 1g，口味為橙味。

1.3 腸道準備及檢查 PEG組準備方法根據中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）結合藥品說明書用法來進行，檢查前一天早餐正常進食，午餐和晚餐進食流質或低纖維飲食，取A、B兩劑各一包，同溶于125ml溫水中成溶液，PEG組需要3L，PEGVc組需要2L，PEG組3L采用分次服用法，即腸道檢查前1天晚8點服用1L，檢查當天的檢查前4～6h服用2L，250ml/次，每隔10～15min服用1次，直至排出水樣清便，最多口服3000ml，若飲用結束后覺得口渴可適量飲用清水。PEG-Vc組2L采用單次服用法，飲食準備同前，待PEG溶解后，每升液體加入維生素C泡騰片5g，檢查當天的檢查前4～6h服用2 L，250ml/次，每隔10～15min服用一次，直至排出水樣清便，最多口服2000ml，若飲用結束后覺得口渴可適量飲用清水。結腸鏡檢查者為施行＞1000例腸鏡檢查的醫師，并熟悉波士頓評分（BBPS），處于單盲狀態。

1.4 觀察指標 （1）主要觀察指標：腸道清潔程度，BBPS量表將結腸分為3段進行評分，按照最差-清潔分為4級（0～3分）。0分：由于無法清除的固體或液體糞便導致整段腸黏膜無法觀察；1分：由于污斑、混濁液體、殘留糞便導致部分腸黏膜無法觀察；2分：腸道黏膜觀察良好，但殘留少量污斑、混濁液體、糞便；3分：腸道黏膜觀察良好，基本無殘留污斑、混濁液體、糞便，總分0～9分，0～5分代表腸道準備失敗，6～9分代表成功。（2）次要觀察指標：不良反應情況，患者可接受度評估。不良反應記錄患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈等，接受度通過口感評價（可接受/難以接受）、調查患者是否下次仍然接受該種腸道準備方法（重復意愿）、對睡眠的影響這三方面來評定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19. 0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 一共240例患者符合條件，每組各120例，其中拒絕參與的6例，因個人原因取消檢查的14例，最后一共入選220例參與研究（PEG組112例，PEG-Vc組108例），其中PEG組男37例，女75例，平均年齡（54.53±12.33）歲；PEG-Vc組男42例，女66例，平均年齡（53.81±12.07）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組腸道準備清潔程度比較 見表1。

2.3 兩組不良反應指標比較 兩組在不良事件發生比例和類型上無明顯差異，最常見的不良反應是腹脹和惡心，兩組均未出現明顯重大不良事件。見表2。

表1 兩組腸道準備清潔程度的比較

表1 兩組腸道準備清潔程度的比較

BBPS評分（分） PEG組（n=112） PEG-Vc組（n=108） P值右半結腸 1.89±0.88 2.11±0.76 0.05橫結腸 2.33±0.57 2.37±0.60 0.61左半結腸 2.59±0.49 2.57±0.49 0.82總分 6.81±1.10 7.06±1.19 0.11準備成功率［n（%）］ 94（83.9） 92（85.1） 0.79

表2 兩組不良反應指標比較［n（%）］

2.4 兩組接受程度比較 在兩組接受程度的比較方面，可以看出PEG-Vc組的口感評價顯著優于PEG組（P＜0.01），差異有統計學意義，而兩組的重復使用意愿方面，也可看出PEG-Vc組的重復意愿顯著高于PEG組，在睡眠影響方面，PEG-Vc組也顯著低于PEG組。見表3。

表3 兩組接受程度比較［n（%）］

3 討論

本研究中，2L PEG+5g Vc的PEG-Vc溶液在腸道清潔效果方面不低于3L的分次口服PEG溶液。且PEG-Vc的口感優于PEG，重復使用意愿高，對睡眠影響小，而兩組在不良反應方面的發生率無明顯差異，均未發生重大的不良事件，總之，本研究表明，2L PEG-Vc溶液在腸道清潔方面和常規的3L PEG分次口服方法效果相當，但患者接受程度更高。

良好的腸道準備是腸鏡檢查中的關鍵一環，有研究表明，腸道準備不充分，可顯著影響腺瘤的發現率。目前使用最多的是PEG-ELS，安全性良好，不影響腸道黏膜的狀態，價格適中，目前應用廣泛，但其缺點是口感差，服藥量比較大。從目前的現狀看來，分次服用，改善PEG的口感，降低PEG的服藥劑量，同時不影響腸道清潔效果是當前的研究方向，分次服用能減少不適，提高依從性已經基本得到公認［3］，但是仍有較多患者由于液體量較大，不能完成腸道準備，而改善PEG口感方面所做的努力也較多，如加入水果香精（如和爽，福松等），還有一種是降低鉀及硫酸鈉的含量（如舒泰清），但上述方案均不能減少口服液體量，若減少至2L，則腸道準備效果不佳［4］，要減少PEG的使用量同時不影響腸道清潔程度，則需要使用一些輔助藥物，如硫酸鎂、Vc、比沙可啶、乳果糖、番瀉葉、促動力劑等，可提高患者的依從性。其中Vc安全無毒，口味較好，容易獲得，價格適中，本身可以起到導瀉作用，機制在于其高濃度在腸道吸收飽和，不被吸收的Vc在腸道內形成高滲狀態，發揮導瀉作用，故而用于輔助腸道準備優點良多，國外有一些研究收到了良好的效果，且上市了相關PEG+Vc復方制劑（常見以PLENVU和MOVIPREP為代表），國外基于MOVIPREP的研究表明，與單用PEG相比，使用MOVIPREP可成功將總液體量從4L降低至3L左右，在日本則可進一步降低至2L左右，不影響腸道準備質量，患者接受度高，增加了依從性［5-6］，而另一制劑PLENVU表現也令人滿意，與MOVIPREP相比，在歐美可進一步將總液體量降低至2L左右［7］，與磷酸鹽、硫酸鹽、鎂鹽等腸道準備效果、依從性、不良反應等方面相比，效果也毫不遜色。

但目前國內僅見一項相關研究，劉丹［2］報道了用Vc聯合PEG用于患者腸道準備，研究結果表明，聯合使用Vc后，可減少患者PEG的使用量，可降低惡心發生率，提高患者依從性和耐受性，但是回顧該研究的數據可以發現，不管是聯用Vc組還是單用PEG組，均有超過一半的患者服用的總液體量≥3L（聯用組占比56%，PEG組占比70%），兩組均有超過一半的患者不愿意再次接受重復檢查（聯用組占比57%，PEG組占比86%），與國外類似研究相比，重復意愿較低［5］，國外研究中重復意愿一般＞70%，推測原因，可能是因為該研究添加的Vc劑量過低（PEG添加的Vc僅為0.4g/L），故雖然該研究聯用Vc組總的液體量少于單用PEG組，但仍然需要比較大的液體量才能獲得理想的腸道清潔效果，造成了重復意愿的不理想。

國外相關研究使用的兩種代表性制劑MOVIPREP［8］每 2升含有 Vc 4.7g，Vc鈉 5.9g，而另一種制劑PLENVU中，Vc含量則＞50g/L，后者的Vc劑量是前者的5倍左右，故滲透壓明顯高于前者，所以腸道清潔效果更佳，雖然后者能通過更少的液體獲得理想的腸道清潔效果［7］，也有多個研究證明PLENVU是安全的［9］，但是也有臨床研究表明，較高滲透壓的PLENVU存在高鈉血癥和脫水的可能性［10］，也有專家表示了這種擔憂［11］，高滲溶液雖然腸道清潔效果好，但是惡心和嘔吐較常見，且脫水和高鈉風險不可忽視。MOVIPREP制劑脫水和高鈉血癥的風險比較低［10］，但攝入的液體量隨之增加，由此可見增加Vc的劑量，能有效減少清腸液的量，同時不影響腸道準備質量，但是Vc劑量過高，又有脫水和高鈉血癥的風險，鑒于因國內無相關成品復合藥物上市，故使用維生素C泡騰片來代替，使用的劑量為5g/L，接近MOVIPREP制劑中Vc的含量，因為使用的Vc泡騰片為橙味，且略帶微甜，可明顯改善PEG的口感，患者接受度明顯提高，PEG-Vc組患者口感評價及重復性使用意愿方面均顯著提高。且該方法為檢查當日服用，無需在檢查前一天提前口服PEG溶液，規避了分次口服方法在檢查前一天晚上應用PEG后造成的夜間排便問題，故而該方法對患者的睡眠影響較小，明顯低于PEG組，Vc組仍有少數患者睡眠不佳，經詢問大多屬于對腸鏡檢查的擔心引起，并非由于藥物自身造成。另外，Vc泡騰片價格便宜，不增加患者經濟負擔。

綜上所述，2L PEG+5g Vc的腸道準備方法在腸道清潔程度方面和3L分次口服PEG方法類似，而不良反應方面無明顯差異，但在患者接受度（如口感、重復意愿、對睡眠的影響）等方面存在明顯優勢，可作為一種比較優良的腸道準備方式來推廣。