碳酸氫鈉在Ⅱ～Ⅳ期DN患者中臨床療效評(píng)價(jià)

俞伊蕾 詹明

糖尿病腎病（DN）作為糖尿病最常見及最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是我國終末期腎病的主要病因之一，且發(fā)病率逐年增長，隨之產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟(jì)及社會(huì)問題，使DN成為重要公共健康問題［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN是由糖脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激及自噬等引起的腎臟嚴(yán)重病變［2］，但其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前尚無特效療法。據(jù)2019年美國糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》［3］：除改善生活方式外，DN治療主要依靠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、降糖降壓類藥物的使用。與此同時(shí)，祖國醫(yī)學(xué)在防治DN方面也得到了國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可［4］。然而上述療法效果均不佳。近年來，國外有研究［5-7］顯示口服碳酸氫鈉可保護(hù)慢性腎臟病（CKD）患者腎功能并改善患者營養(yǎng)狀況。鑒于這些前期研究基礎(chǔ)，本研究通過觀察碳酸氫鈉片在Ⅱ～Ⅳ期DN患者中的臨床療效，并進(jìn)一步分析這類患者長期應(yīng)用碳酸氫鈉的生化指標(biāo)變化，來全面評(píng)估此藥物在DN患者中的精準(zhǔn)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科收治的160 例Ⅱ～Ⅳ期DN患者為觀察對(duì)象，其中男106例，女54例；年齡30～85歲，平均（64.95±12.64）歲；糖尿病病程1～32年，平均（11.26±7.29）年。根據(jù)其入院先后順序依次編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)申報(bào)至本院倫理委員會(huì)，并得到批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會(huì)建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ期DN患者；（2）年齡20～85歲、性別不限；（3）患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病合并其他腎臟疾病者；（2）非糖尿病引起的腎損害者；（3）合并糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；（4）合并其他臟器（如心、腦、肝、肺）功能衰竭者；（5）妊娠及哺乳期婦女及藥物過敏者；（6）近期使用過具有腎毒性藥物者；（7）因其他原因出現(xiàn)蛋白尿者；（8）合并腫瘤、嚴(yán)重感染及精神障礙患者；（9）近半年參加過其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：患者入組后給予常規(guī)治療，具體包括優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，適當(dāng)體力活動(dòng)，使用胰島素或口服降糖藥治療，目標(biāo)為空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L。口服降壓藥治療，目標(biāo)為控制血壓在＜130/80mmHg。結(jié)合患者病情輔以降脂、抗凝等對(duì)癥支持治療，療程為8個(gè)月。觀察組：患者入組后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：0.5g/片），治療方式為口服，用藥2片/次，每天早、中、晚餐后各用藥1次，連續(xù)用藥8個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后8個(gè)月兩組患者一般情況、尿液及血生化指標(biāo)。（1）一般情況：身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）尿液指標(biāo)：24h尿蛋白定量（UTP）、尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）、尿四聯(lián)蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白（尿RBP）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（尿NAG）。（3）血生化指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標(biāo)變化比較 見表1。

2.2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標(biāo)變化比較 見表2。

2.3 兩組治療前后尿液指標(biāo)比較 見表3。

表1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標(biāo)變化比較

表1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標(biāo)變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

血脂指標(biāo)SBP（mmHg） DBP（mmHg） FBG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）觀察組 治療前 145.76±24.04 74.70±9.79 7.61±1.26 7.09±1.13 2.30±0.79 1.091±0.41 2.90±0.81治療后 127.00±19.38*# 70.46±12.28* 5.84±1.46*# 6.13±0.65*# 1.55±0.57*# 1.35±0.33*# 2.48±0.79*對(duì)照組 治療前 145.41±21.55 75.16±7.87 7.31±1.49 7.12±1.03 2.20±0.84 1.09±0.34 2.75±0.76治療后 134.39±18.26* 71.13±9.97* 6.36±1.61* 6.49±0.71* 1.79±0.79* 1.20±0.36* 2.44±0.78*組別 時(shí)間 血壓指標(biāo) 血糖指標(biāo)

表2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標(biāo)變化比較

表2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標(biāo)變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 ALB（g/L） Scr（mmol/L） BUN（mmol/L） UA（mmol/L）觀察組 治療前 36.82±6.43 156.42±66.90 10.61±4.16 418.90±122.052治療后 38.37±5.51*# 125.89±59.07*# 8.34±3.13*# 318.04±97.07*#對(duì)照組 治療前 35.34±6.30 160.42±61.52 10.50±4.16 417.57±95.37治療后 36.59±6.00* 145.62±66.79* 9.60±4.31* 348.85±86.65*

3 討論

腎臟作為調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的重要器官，其功能下降到一定程度使腎臟排泄酸性代謝產(chǎn)物能力下降、腎小管泌氫障礙等變化出現(xiàn)，最終導(dǎo)致代謝性酸中毒的產(chǎn)生。近期多項(xiàng)研究［8-9］指出，低血清碳酸氫鹽水平作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，不僅可以反映慢性腎臟病患者潛在腎臟疾病的嚴(yán)重程度，還能促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改變、糖脂代謝紊亂、營養(yǎng)缺乏及肌肉骨骼疾病等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，一系列臨床研究［5-7，9］證實(shí)了慢性腎臟病患者可通過補(bǔ)充碳酸氫鈉臨床獲益，包括延緩慢性腎臟病患者腎功能衰退速度并改善其血清白蛋白水平。因此，美國國家腎臟病基金會(huì)通過腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南提出，應(yīng)將慢性腎臟病患者血清碳酸氫鹽濃度維持在22mmol/L左右，以改善代謝性酸中毒對(duì)慢性腎臟病患者腎功能等造成的影響［10］。基于這些國際前沿的研究，本項(xiàng)研究在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究探討碳酸氫鈉在DN患者中的臨床療效，重點(diǎn)評(píng)估碳酸氫鈉治療Ⅱ～Ⅳ期DN患者的療效和相關(guān)生化指標(biāo)變化。

表3 兩組治療前后尿液指標(biāo)變化比較

表3 兩組治療前后尿液指標(biāo)變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

其他尿液指標(biāo)尿微量白蛋白（mg/dl）尿四聯(lián)蛋白組別 時(shí)間 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）尿α1-微球蛋白（mg/dl）尿免疫球蛋白（mg/dl） UACR（mg/g） UTP（mg） 尿RBP（mg/L） 尿NAG（U/L）觀察組 治療前 196.18±102.87 17.40±8.15 8.33±3.86 19.77±11.11 1891.82±1207.22 2409.85±1140.42 6.61±3.62 14.79±6.20治療后 132.77±69.84* 11.20±5.65*# 4.72±3.32*# 14.94±9.98* 1204.97±760.44*# 1881.62±1390.53* 4.85±3.18* 8.85±4.86*#對(duì)照組 治療前 174.30±85.25 17.18±10.75 7.31±3.61 20.15±8.47 1915.14±1400.90 2751.68±1239.00 6.34±4.42 13.33±5.69治療后 149.53±94.71* 13.31±7.29* 6.18±4.28* 17.33±10.06* 1615.27±1204.56* 2257.73±1428.52* 5.49±3.56* 11.53±7.35*

本資料中對(duì)照組患者接受降壓、降糖等常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，服用碳酸氫鈉片3g/d。對(duì)照組患者首次就診時(shí)與觀察組相比，各項(xiàng)血壓和血糖等臨床生化指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在完成為期8個(gè)月觀察后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前改善，同時(shí)觀察組患者的部分觀察指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，具體表現(xiàn)為觀察組SBP、FBG、HbA1c TG、Scr、BUN、UA、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿α1-微球蛋白、UACR和尿NAG均顯著低于對(duì)照組，而HDL-C、ALB顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。碳酸氫鈉對(duì)DN患者的保護(hù)作用可能和補(bǔ)充碳酸氫鈉可改善由代謝性酸中毒導(dǎo)致的糖耐量受損、胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解強(qiáng)化、腎小球及腎小管損傷等作用機(jī)理有關(guān)，其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。在為期8個(gè)月治療隨訪期間，觀察組患者均未出現(xiàn)與服用碳酸氫鈉藥品相關(guān)的嚴(yán)重噯氣、腹脹、皮膚紅疹等不良反應(yīng)，因此，碳酸氫鈉片作為輔助治療較為安全可靠。但另有研究［11］指出，在補(bǔ)充堿劑糾正代謝性酸中毒的同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生水鈉潴留以及容量負(fù)荷增高等并發(fā)癥，因此，需要結(jié)合患者具體情況確定個(gè)體預(yù)期最佳血清碳酸氫鹽濃度，并定期檢測相應(yīng)指標(biāo)以保證治療安全性。