ACEF評分在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后的預測價值

張俐琴 沈劍耀 王翔 王黎 孟堅強

急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一類嚴重威脅生命的心血管疾病。血運重建是冠心病治療的基石。隨著技術、器械和輔助治療措施的進步，對冠狀動脈解剖合適的患者進行經皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）已經成為安全有效的常規血運重建方式［1-2］。盡管再灌注治療可顯著降低ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患 者 的 病 死率，改善臨床預后，但此類患者在治療后發生主要心腦血管事件（Major cardiac and cerebrovascular events，MACCE）風險仍較高。2009年Ranucci等［3］基于簡約法則建立了年齡、血肌酐和射血分數（Age、serum creatinine，and ejection fraction，ACEF）評分，用于評價擇期心臟外科術后30d死亡率，該評分模型僅通過3個變量，便得到了與EuroSCORE等復雜評分模型相當的預測能力［4］。隨后在諸多的臨床研究中被進一步證實，ACEF評分同樣適用于PCI患者［2］。然而，關于ACEF評分對接受PCI的STEMI患者預后能力的評估相關報道不多，本資料旨在探討ACEF評分對STEMI患者PCI術后1年MACCE的預測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年12月在本院心內科住院并接受PCI患者相關資料，排除標準：（1）由于嚴重的非心臟疾病，如惡性腫瘤或感染，預期壽命＜1年者；（2）ACEF評分數據不完整者；（3）隨訪失敗者。最終納入患者324例，其中男215例，女109例，年齡35～89歲。

1.2 治療 所有患者均根據現行指南和建議，接受循證最佳藥物治療和冠狀動脈血運重建。所有介入性手術和策略，如球囊成形術、藥物洗脫支架植入術、血栓抽吸術等的使用，均由術者決定。所有患者根據指南推薦使用標準雙聯抗血小板藥物，包括阿司匹林和一種P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）。支架植入術后，所有患者均應服用上述標準雙聯抗血小板藥物≥12個月。

1.3 資料收集 臨床資料通過電子病歷系統收集。根據入院相關資料計算急性冠脈事件（GRACE）評分［5］和心肌梗死溶栓（TIMI）評分［6］。采用標準雙平面Simpson法計算左室射血分數（LVEF），在多個LVEF值可用的情況下，使用最小LVEF值。采用標準生化法測定空腹血糖（FBG）、血脂指標，如總膽固醇（TG）、甘油三酯（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用液相色譜分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。血肌酐清除率（eGFR）根據Cockcroft-Gault公式計算得出。記錄N端B型尿鈉肽（NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白I（TnI）。由兩位心臟病學專家分析冠狀動脈造影，并根據Gensini評分系統［7］評估冠狀動脈病變的嚴重性和復雜性，如出現分歧則雙方協商解決。根據ACEF評分計算方法獲取ACEF評分，ACEF評分計算方法為：年齡（歲）/EF（%）+1［如果血肌酐 ＞176.8μmol/L（2mg/L）］。

1.4 終點和隨訪 本研究重要終點是PCI術后1年內的MACCE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死（MI）、非計劃性血管重建和非致命性卒中。研究終點由首次事件發生的時間來評估。根據指南確定再梗死、計劃外再血管化和卒中。所有患者通過門診或電話進行隨訪。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件。連續變量以表示，并通過方差分析比較。分類變量以%表示，并通過χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較。采用Logistic回歸分析確定1年MACCE的潛在危險因素和危險評分。通過ROC曲線和Hosmer-Lemeshow 檢驗評價評分的預測能力。均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線分析 按ACEF評分的三分位法將所有患者分為低 ACEF組（ACEF＜0.92，n=105），中 ACEF組（0.92≤ ACEF＜1.18，n=110） 和 高 ACEF 組（ACEF≥ 1.18，n=109）（見表 1），由表 1可見，高ACEF評分組中女性和非吸煙者多見，此類患者的體重指數（BMI）較低，血脂異常發生率也較低，而高血壓、糖尿病和既往卒中的發生率則更高。與另外兩組相比，高ACEF組患者的GRACE評分，Killip分級、空腹血糖、HBA1c、NT-proBNP和TnI值更高，而甘油三酯、LDL-C和eGFR更低。另外，在高ACEF患者中，其多支血管病變的發生率，以及造影中的Gensini評分和IABP的使用率明顯升高，說明ACEF評分能夠大致反映冠狀動脈的病變情況。

2.2 1年內主要心腦血管事件發生的風險因素分析 隨著ACEF評分的增加，相關患者1年內MACCE的發生率也逐漸增高（分別為4.8%、11.8%和21.1%，P＜0.001，見表1）。單因素分析顯示，ACEF評分的增高與1年內MACCE風險增加顯著相關（OR：4.52，95%CI：2.89～6.95，P＜0.001）。經過臨床特征與 1 年MACCE進行單因素分析，確定了幾個潛在的危險因素，包括年齡、BMI、糖尿病、既往心肌梗死、既往卒中、既往PCI、LVEF和eGFR。將上述臨床特征經過多因素調整后，ACEF評分是1年內發生MACCE的獨立預測因素（每增加1分，HR=3.924，95%CI：3.02～5.15，P＜0.001）。其他獨立預測因素包括：年齡、糖尿病、PCI史和LVEF值（P均＜0.05）。

表1 三組患者臨床基線資料比較

2.3 ACEF評分與其他臨床預測評分系統比較 在受試者操作特征曲線分析中，與Gensini評分（AUC 0.697）、TIMI評分（AUC 0.717）和GRACE評分（AUC 0.719）相比，ACEF評分在預測1年MACCE方面具有相似的判別能力（AUC 0.722，95%CI：0.670～0.770）（見圖1）。ACEF評分與其他3個復雜危險度評分無顯著性差異（DeLong檢驗，P＞0.05）。

圖1 不同評分系統AUC曲線比較

3 討論

本資料納入了324例接受PCI治療的STEMI患者，研究了ACEF評分在這一特定人群中的預測價值。通過基線情況比較，發現ACEF高分組中的患者平均年齡更大，心、腎功能更差；同時該組患者中女性、高血壓和糖尿病（作為心血管疾病危險因素）、心肌梗死史和PCI史的比例更高，冠狀動脈的病變更為復雜，這些與冠狀動脈粥樣硬化的病程進展相符。上述基線特征與以往的相關研究基本一致。另外，ACEF高分組中吸煙史、高脂血癥和BMI更低，與其他動脈粥樣硬化的危險因素不同步，其原因可能是由于在ACEF組中女性占比更高，使上述危險因數比例下降。多因素研究分析，ACEF評分、年齡、糖尿病、PCI史和LVEF值是1年MACCE的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，ACEF評分對于STEMI患者1年內MACCE有較好的預測能力（AUC=0.722，95%CI：0.670～0.770），且與常用評分系統如GRACE評分、TIMI評分以及Gensini評分系統的預測能力相當。這個結果與此前在大樣本PCI人群中的研究相一致。Janella等［8］2017年在左主干和三支病變PCI人群的研究顯示ACEF評分的 AUC=0.77；Synetos等［9］2017年在 AMI接受急診PCI人群的研究中顯示AUC=0.778（針對心源性死亡）。

本研究的局限性：本研究為單中心研究，入組患者數相對較少；盡管進行了多因素回歸分析，仍不能完全除外未被考慮的潛在混雜因素，可能影響結果。

綜上所述，ACEF評分是一個非常有用和有效的工具，可用于鑒別STEMI患者在PCI術后發生MACCE的風險，值得臨床推廣應用。