膽道疾病感染菌群譜及藥物敏感性分析

余毅群 樓國春

膽道疾病是消化系統中最為常見、高發的疾病之一，其常合并有細菌感染。膽道感染可誘發膽囊炎、膽管炎，嚴重者甚至出現膽汁性膿毒癥甚至多器官衰竭（MOF），導致發病率和病死率增加［1］，引入抗菌治療至關重要［2］。確定菌種及評估抗生素敏感性需要時間，經驗性抗生素治療成為治療初期的關鍵。本研究收集232例膽道疾病患者膽汁進行細菌培養和藥物敏感性試驗，旨在描述本地區膽道感染的菌群譜和耐藥情況，從而進一步指導臨床經驗性用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月間入住淳安縣第一人民醫院的232例膽道疾病患者膽汁送檢，其中細菌培養陽性共172例。依據年份將患者分為三組，2017年52例，2018年44例，2019年70例。

1.2 實驗方法 抽取行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）術或外科膽道手術患者膽汁7～10ml，置于美國賽默飛公司全自動血培養儀Versa TREK-96中。待血培養儀報告陽性轉種于鄭州安圖生物工程股份有限公司生產的哥倫比亞血瓊脂平板上，分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行。儀器用法國梅里埃公司生產的VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀和配套的GN卡（VITEK 2革蘭氏陰性細菌鑒定藥敏板）和GP卡（VITEK 2革蘭氏陽性細菌鑒定藥敏板）。真菌鑒定和藥敏分別使用法國生物梅里埃公司生產的API 20c AUX和ATB。藥敏試驗結果按美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）的標準進行判定并使用標準菌株進行室內質控。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。采用χ2檢驗對比陽性率的差異，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌菌譜分布情況 2017年至2019年三年間分別送檢74份、65份和93份膽汁樣本，分別培養分離得到致病菌株55株、46株和76株，其中革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌為代表，所占構成比在三年間明顯下降，而革蘭陽性球菌則相對增多（見表1）。

表1 各組膽汁培養所得菌群分布及構成比

2.2 藥敏試驗結果 革蘭陰性菌和革蘭陽性菌對常見抗生素藥敏試驗結果見表2、3。藥敏結果分析顯示：對于常見革蘭陰性桿菌，碳青酶烯類抗菌藥厄他培南、亞胺培南敏感率最高，臨床療效最好，其次為阿米卡星、復方新諾明以及哌拉西林。然而針對氨芐西林、部分喹諾酮類抗生素以及多數三代甚至四代頭孢菌素的耐藥性則較高。對于常見革蘭陽性球菌而言，萬古霉素尚未發現耐藥情況，環丙沙星、利奈唑胺及四環素具有較高敏感性，而紅霉素類以及青霉素類抗生素則療效較差。

表2 常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

膽道感染主要由膽道梗阻、膽汁淤積引發，進而導致腸道菌群侵襲膽道形成感染，臨床上主要使用抗生素治療［3-4］。隨著抗生素廣泛應用，已出現許多不合理使用及濫用的情況，導致耐藥菌株出現，臨床治療效果降低等嚴重后果［5］。本研究送檢三年患者膽汁共232例，其中細菌培養陽性177例，總體陽性率為76.29%，高于國內相關報道［6-7］，這可能與地區差異、標本采集手段和菌株培養方式等有關。根據細菌分離培養結果，本地區膽道感染致病菌主要為腸道菌群，這是因為膽道炎癥或膽道結石導致膽汁代謝不暢，腸道定植菌群發生逆行性遷移感染，其中最常見的革蘭陰性菌依次為大腸埃希菌、產氣腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌，革蘭陽性菌則以腸球菌屬細菌多見，值得一提的是，研究結果顯示：本縣域內膽道感染中革蘭陽性菌檢出率明顯升高，不少國內外研究也報道了該現象［8-9］，其原因目前尚無定論，分析與以往臨床上經驗性用藥對不同菌種造成差異性篩選有關。同時，本地區膽道感染菌群譜還有以下特點：革蘭陽性球菌感染率高于我國其他地區；產氣腸桿菌和鉛黃腸球菌在本地區有較高的感染率。

本資料中，培養陽性率較高的病原菌均為全球公認的多藥耐藥細菌，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最易產生超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的菌種，由于該類菌可產生ESBLs，故對三代頭孢類抗菌藥物、單環類抗菌藥物等均表現耐藥，加大了臨床治療的困難。此外，本資料中腸球菌檢出率居前3位，檢出率為14.55%～21.05%，有研究表明，近年來腸球菌的感染率、致病性和耐藥性均表現出上升趨勢，過去一直未得到臨床的重視和關注，目前其引起的醫院感染日益增多，由于耐藥性增強，已列入重點監測的醫院感染病原菌之一。另外，近2年來銅綠假單胞菌檢出率在6%左右，該菌由于繁復多樣的耐藥機制，其引起的難治性重癥感染使臨床醫師幾乎無藥可用，成為全球攻克的難題。本研究結果提示，當前本地區醫院膽汁培養病原菌的耐藥情況不容樂觀。抗生素能否有效進入阻塞膽管中是治療的關鍵。有研究發現環丙沙星是為數不多的可伴隨膽汁分泌的抗生素，在膽汁淤積時仍有效。因此，環丙沙星仍是膽道感染經驗治療的首選藥物之一［10］。然而，藥敏試驗結果顯示，本地區近1/3的革蘭陰性桿菌對其具有耐藥性。此外，作者發現氨基糖苷類藥物，如阿米卡星在藥敏試驗中具有較高的敏感性，但是由于其難以進入膽汁，臨床治療效果目前仍存爭議。結合本資料的藥敏試驗結果：對于革蘭陰性桿菌，厄他培南、亞胺培南具有最低的耐藥率，而頭孢唑啉、頭孢吡肟等頭孢菌素類藥物則具有較高的耐藥率。萬古霉素對本地區常見腸球菌屬細菌的敏感性為100%。結合本地區膽道感染菌群譜中產氣腸桿菌和鉛黃腸球菌構成比較高的情況，作者認為在本地區治療膽道感染疾病時，輕癥患者應當首選一、二代頭孢菌素藥或氟喹諾酮類藥物，但是由于目前腸道菌群普遍產β內酰胺酶，故也推薦使用β內酰胺酶抑制劑的復合劑，如氨芐西林/舒巴坦等，對于中、重癥患者，考慮到本地區菌群對三、四代頭孢菌素有較高的耐藥性，則應首選β內酰胺酶抑制劑的復合劑，若效果欠佳則考慮選用碳青霉烯類藥物。明確腸球菌感染時，可針對性使用利奈唑胺、萬古霉素等藥物。

總之，本地區膽道疾病感染菌群譜正在發生改變，其中革蘭陽性菌感染率出現顯著上升，臨床治療應依據藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，以降低病原菌的耐藥性，提高治愈率。