小劑量容量負(fù)荷試驗聯(lián)合超聲用于評估腫瘤重癥休克患者容量反應(yīng)性的臨床應(yīng)用

單麗紅 沈玨 柳開忠

對于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者，容量復(fù)蘇是其中的一種重要治療手段。但有研究表明，只有半數(shù)的重癥患者對容量復(fù)蘇有反應(yīng)［1］，仍有部分患者雖然在早期進行了容量復(fù)蘇，但仍存在組織灌注不足，器官缺血、缺氧的表現(xiàn)，那么此時對容量進行有效評估顯得尤為重要。既往容量復(fù)蘇在膿毒性休克中研究頗多，也得到了證實，但休克類型有多種，很多休克患者最初診斷尚不明確，或者疊加多種致休克因素，而容量復(fù)蘇對其是否有效，亦需臨床進行考慮。補液試驗可為我們提供治療思路與方法，但傳統(tǒng)的補液實驗，液體量多，增加了患者心衰及肺水腫的發(fā)生概率，增大了患者的死亡風(fēng)險［2］，對不明原因休克，尤其存在心源性休克的患者尤為危險。而前期本團隊研究小劑量容量負(fù)荷試驗?zāi)軌蜉^好的預(yù)測膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性。本資料中擴大了病種范圍，對于所有存在循環(huán)衰竭需要容量評估的腫瘤重癥患者，通過床邊超聲對其進行容量反應(yīng)性的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過相關(guān)倫理審查，選擇2017年6月至2019年12月存在休克需要進行容量評估，且需要機械通氣而收住本院重癥醫(yī)學(xué)科的患者60例。包括：低血容量性休克20例，心源性休克5例，膿毒性休克33例，過敏性休克2例。其中1例因?qū)嶒炦^程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常而取消。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者或授權(quán)人知情且自愿參加，并簽署相關(guān)知情同意書；（2）休克標(biāo)準(zhǔn)符合：血壓需要使用血管活性藥物維持、收縮壓 ＜90mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降幅度＞40mmHg［3］。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心律失常、心臟衰竭或存在容量過負(fù)荷證據(jù)等具有補液禁忌的患者；（2）各種原因?qū)е鲁暉o法有效評估心臟切面的患者；（3）終末期，預(yù)計將在24h內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法 所有觀察對象均通過中心靜脈，采用先小劑量晶體容量負(fù)荷試驗序貫傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗。期間所有患者的血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、呼吸機參數(shù)等設(shè)置均保持不變。具體步驟：第一：統(tǒng)一體位，評估并記錄患者各初始數(shù)據(jù)。第二：小劑量容量負(fù)荷試驗：在1min內(nèi)靜脈輸注100ml生理鹽水，重新測量評估并記錄各監(jiān)測數(shù)據(jù)。第三：序貫傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗：在后續(xù)14min內(nèi)輸注400ml生理鹽水，再次記錄各監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 先搜集所有患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理與慢性健康評分（APACHEII）等，再通過床邊監(jiān)護分別記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）以及通過超聲儀測量的主動脈速度時間積分（VTI）、心輸出量（CO）等參數(shù)，具體包括補液試驗前、小劑量容量復(fù)蘇試驗后、傳統(tǒng)補液試驗后。為了減少誤差，所有床邊監(jiān)護均采用同一廠家同一型號監(jiān)護儀，超聲操作均為同一人。根據(jù)既往實驗數(shù)據(jù)分析，本研究采用輸注500ml晶體液后，CO升高＞15%，作為評判補液是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料中呈正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗，否則采用U檢驗。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Pearson做相關(guān)性分析。通過計算受試者工作特征曲線（ROC）下面積，來進一步評估△CO100及△AVT100對容量反應(yīng)預(yù)測的價值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，ROC曲線下面積＜0.5認(rèn)為無預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 以輸注500ml晶體液后，CO上升＞15%，作為判斷補液實驗是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為有反應(yīng)組及無反應(yīng)組。其中有反應(yīng)組37例，無反應(yīng)組23例。兩組患者在性別、年齡、BMI、APACHE-Ⅱ評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 有反應(yīng)組及無反應(yīng)組一般資料比較

表1 有反應(yīng)組及無反應(yīng)組一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 男/女（n） BMI（kg/m2）APACHEⅡ評分（分）有反應(yīng)組 37 59.1±9.5 19/18 21.6±1.69 17.7±5.14無反應(yīng)組 22 62.0±7.5 13/9 21.8±1.9 17.6±4.6 P值 0.223 0.572 0.690 0.933

2.2 補液實驗前、后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 補液前后血流動力學(xué)變化

表2 補液前后血流動力學(xué)變化

注：與基礎(chǔ)值比較，*P＜0.05；與有反應(yīng)組基礎(chǔ)值比較，#P＜0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）CVP（mmHg）CO（L/min） VTI（cm）有反應(yīng)組 基礎(chǔ)值 95.1±14.9 67.8±4.6 6.6±2.6 6.3±0.6 17.7±3.0△ 100 93.7±11.7 69.5±4.7 7.2±3.5 6.9±0.8* 19.7±2.7*△ 500 92.6±10.8 70.6±4.7 7.5±4.3 7.4±0.6* 20.9±3.0*無反應(yīng)組 基礎(chǔ)值 90.1±12.5 70.6±6.4 7.4±2.2 7.0±0.8# 20.1±2.9#△ 100 89.7±10.8 72.3±5.7 8.7±4.7 7.1±0.8 20.3±2.4△ 500 89.0±9.9 73.0±6.0 8.6±4.6 7.1±0.9 20.9±2.9

2.3 相關(guān)性分析 有反應(yīng)組所有患者的△CO100與△ CO500（r=0.832，P＜0.05） 及 △ VTI100與 △ VTI500（r=0.753，P＜0.05）均具有高度線性相關(guān)性，且呈正相關(guān)。△ VTI100與△ CO500（r=0.354，P＜0.05）也具有一定相關(guān)性。

2.4 ROC曲線分析 100ml生理鹽水小劑量容量負(fù)荷試驗后，△CO100的ROC曲線下面積為0.907（95%CI 0.834～0.980），以變化率為8%做截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為83.8%，特異度為86.4%。△VTI100的ROC曲線下面積為0.889（95%CI 0.801～0.976），以變化率9%為截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為75.7%，特異度為90.9%。△VTI500的ROC曲線下面積為0.926（95%CI 0.862～0.991），以變化率為12%做截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為89.2%，特異度為81.8%。見圖1。

圖1 受試者ROC曲線

3 討論

近年來，小劑量容量負(fù)荷試驗被多次提及，相關(guān)的研究也逐漸增多，但更多的研究局限于對膿毒性休克的容量評估中。除了膿毒性休克，很多休克在治療過程中，均需要對其容量進行評估。尤其在心臟功能處于Frank-Starling曲線的平臺期時，容量過多、過少均可能加快疾病的進展。臨床上對于液體復(fù)蘇治療能否獲益或者能否取得成功，其中準(zhǔn)確判斷患者的容量反應(yīng)性至關(guān)重要。

本團隊前期研究表明，通過測得100ml晶體液快速輸注后所引起的CO和VTI變化，可以被用于預(yù)測機械通氣的膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性［4］。而研究前期，樣本量少，且局限于一種休克。臨床上多數(shù)患者，休克前期原因不明，患者是否需要進行容量復(fù)蘇，比明確具有膿毒性休克的患者更為重要。尤其能夠早期通過小劑量液體復(fù)蘇即能輔助判斷容量反應(yīng)性，對臨床幫助更大。因此，本資料選取本院入住ICU 60例腫瘤重癥休克需呼吸機支持患者，排除有明確補液禁忌的部分患者，采用相似方法進行容量反應(yīng)性評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以輸注500ml生理鹽水后△CO上升＞15%作為補液有效的標(biāo)準(zhǔn)［5］，將患者分為有反應(yīng)組及無反應(yīng)組，其中有反應(yīng)的患者占比62.7%，這一數(shù)據(jù)客觀反映出容量評估的重要性。100ml生理鹽水小劑量容量負(fù)荷試驗后，△CO100的ROC曲線下面積為0.907，以變化率為8%做截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為83.8%，特異度為86.4%。△VTI100的ROC曲線下面積為0.889，以變化率為9%為截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為75.7%，特異度為90.9%。且△CO100、△VTI100與△CO500呈正相關(guān)，即小劑量的補液實驗，亦可預(yù)測出大劑量傳統(tǒng)補液實驗的可能結(jié)果。因此△CO100、△VTI100均可以作為指標(biāo)來預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。△VTI500的ROC曲線下面積為0.926，以變化率為12%做截斷點，判斷容量反應(yīng)性的敏感度為89.2%，特異度為81.8%。在容量評估過程中，亦可聯(lián)合△CO500作為共同參考指標(biāo)，能夠更加準(zhǔn)確評估患者容量反應(yīng)性，但考慮本研究的目的，希望通過較少液體，來幫助準(zhǔn)確預(yù)測容量，減少傳統(tǒng)補液實驗液體量大的弊端。△CO500是經(jīng)過多方面實驗證實的一個傳統(tǒng)容量評估指標(biāo)，而△VTI500在液體量上并無明顯優(yōu)勢。本資料對象均為腫瘤患者，且包括多種休克類型，研究結(jié)果與既往其他研究結(jié)果相似，表明在所有休克需要進行容量評估的患者中亦可采用。但相較本資料的前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，△CO100與△VTI100較單一膿毒性休克應(yīng)用研究中的特異性及靈敏性稍差，可能由于休克類型多樣化，不同類型容量反應(yīng)性的差異導(dǎo)致。不足之處：（1）因原研究中未對△VTI500進行統(tǒng)計，因此本資料中△VTI500與在單一膿毒性休克中是否有優(yōu)勢，暫無法進行比較統(tǒng)計。（2）本研究休克類型未分類細(xì)化，不同類型休克的容量反應(yīng)性差異未進行統(tǒng)計，望后期有更多樣本數(shù)據(jù)，令本研究更加嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)更加精準(zhǔn)。

綜上所述，使用小劑量容量負(fù)荷試驗聯(lián)合床邊超聲，能夠精準(zhǔn)的對患者容量反應(yīng)性進行評估，能夠減少盲目補液帶來的嚴(yán)重后果，為以后臨床液體復(fù)蘇的評估提供更多的思路及手段。