細輸尿管鏡治療輸尿管下段結石不留置雙“J”管的有效性與安全性探討

葉海波 王軍衛

輸尿管結石是泌尿系結石中常見的疾病。輸尿管鏡鈥激光碎石術創傷小，恢復快，已成為首選治療方案，術后常規留置雙“J”管，具有內引流和內支架的雙重作用。但目前有學者認為輸尿管鏡鈥激光碎石術后不需要常規留置雙“J”管，尤其是單純性的輸尿管中下段結石，以減少術后并發癥、提高患者生活質量。本資料旨在探討細Fr6.5輸尿管鏡治療輸尿管下段結石不留置雙“J”管的有效性與安全性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2019年5月共納入本院141例輸尿管結石病例，不留置組68例（A組），留置雙“J”管組73例（B組）。納入標準：（1）選擇泌尿外科住院確定為非復雜型輸尿管下段結石的患者，長徑 0.8～1.5cm，泌尿系平片（KUB）中位于骶髂關節以下的結石；（2）術前尿常規和尿培養呈陰性的患者；（3）術中輸尿管無明顯損傷，無合并輸尿管息肉及輸尿管狹窄等必須放置輸尿管支架管的患者。排除標準：排除敗血癥、腎功能不全、孕婦、腫瘤以及其他部位感染如呼吸道、消化道感染等患者。

1.2 方法 手術均采用全身麻醉，取截石位，采用經Fr6.5輸尿管鏡（德國 Wolf牌）、鈥激光（大族鈥激光）碎石治療，排除術中有輸尿管明顯損傷及發現合并輸尿管息肉與輸尿管狹窄必須放置輸尿管支架管的患者。插入輸尿管鏡，經輸尿管口在導絲引導下將輸尿管鏡插入輸尿管內。直視下上行觀察到結石，經操作通道插入鈥激光光纖，將結石粉碎至2.0～3.0mm以下，必要時再以套石網籃取出估計難以自行排出的較大結石殘渣。術后對兩組患者進行α1受體阻滯劑（選用安斯泰來制藥公司生產的鹽酸坦索羅辛，0.2mg/片），口服治療1周。B組患者術中留置美國庫克輸尿管支架（F6，26cm），術后留置雙“J”管2周。

1.3 觀察指標 分別對A組及B組進行結石清除率、腰腹痛、恥骨上不適、肉眼血尿、尿路感染、膀胱刺激癥等結果對比分析。結石清除率對比為術后2周行KUB檢查，并發癥的記錄時間為術后7d內，術后3個月行靜脈腎盂造影了解是否有輸尿管狹窄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 男（n） 女（n） 結石長徑（mm）手術時間（min）術后住院時間（d）A 組 68 43.1±3.8 35 33 10.5±1.9 30.5±3.8 1.2±0.4 B 組 73 42.5±5.7 38 35 10.2±1.9 30.2±3.9 1.1±0.3 t/χ2值 0.726 0.005 0.738 0.494 0.903 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后情況比較 見表2。

3 討論

隨著科學技術和醫療設備的不斷發展，微創技術得到較大進步，輸尿管支架對于提高治療效果和減少手術并發癥發揮了重大作用［1］。但是雙“J”管留置也會帶來一系列問題，如造成患者腰腹部疼痛、血尿、恥骨上不適等［2］。國內外學者也對常規留置雙“J”管提出過質疑［3-4］。輸尿管支架置入后輸尿管壁段抗反流機制消失，可導致膀胱尿液反流，進一步造成腎功能損害［5］。臨床上多數留置雙“J”管常會引起一系列并發癥，如尿路不適、尿路感染、腰腹部疼痛、肉眼血尿、附壁結石形成等［6］。雙“J”管相關癥狀嚴重影響患者的生活質量，有＞80%的患者存在下尿路癥狀，且該癥狀不會隨時間而自行緩解［7］。亦有研究指出支架管會導致腎和輸尿管自主運動減少，刺激輸尿管黏膜導致輸尿管痙攣性蠕動，使得輸尿管梗阻，影響結石的排出［8］。另外雙“J”管均需再次行手術拔管，增加患者的痛苦及經濟壓力。

隨著輸尿管鏡鏡體直徑的逐漸變小，鈥激光設備等更新，以及術者手術技巧的不斷提高，使得在輸尿管腔內操作不損傷或微損傷輸尿管黏膜成為可能，在面對不復雜型輸尿管下段結石時，術后不留置輸尿管支架管及導尿管，術后加用α1受體阻滯劑可在保證排石效率的同時避免留置雙“J”管發生并發癥的可能，顯著提高術后患者的生活質量。

本資料共納入141例輸尿管下段結石病例，隨機分為不留置組（A組）和留置組（B組），手術均采用較細鏡體的Fr6.5輸尿管鏡。兩組患者年齡、性別、結石長徑、手術時間及術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不留置支架組與留置支架組的結石清除率均為100%，因此，不留置支架管并不會影響結石清除率，并且從術后3個月的靜脈腎盂造影發現不留置支架管與留置支架管并不是遠期輸尿管狹窄發生的決定因素。在術后短期并發癥方面，B組輸尿管支架管相關并發癥發生率均高于A組，且在術后腰腹部疼痛、恥骨上不適、肉眼血尿發生率明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組在膀胱刺激征方面發生率要高于A組，但差異卻無統計學意義，這可能與A組術后由于尿路黏膜損傷及水腫導致的術后尿痛發生率較高有關，如果觀察時間更長，B組的膀胱刺激征發生率肯定會明顯上升。尿路感染的發生也會導致膀胱刺激癥，但兩組的尿路感染發生率差異無統計學意義（P＜0.05）。

本資料中所有病例均是單純的輸尿管下段結石，如有合并腎功能不全、術中輸尿管有明顯損傷、輸尿管狹窄、結石被息肉包裹等復雜因素的輸尿管結石，作者還是建議留置雙“J”管。

綜上所述，經細Fr6.5輸尿管鏡碎石術治療單純性輸尿管下段結石不留置輸尿管支架管，術后加用α1受體拮抗劑，在保證結石清除率的同時，能減少術后并發癥，明顯提高患者術后生活質量，值得進一步在臨床推廣。