細(xì)輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石不留置雙“J”管的有效性與安全性探討

葉海波 王軍衛(wèi)

輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石中常見(jiàn)的疾病。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已成為首選治療方案，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，具有內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但目前有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后不需要常規(guī)留置雙“J”管，尤其是單純性的輸尿管中下段結(jié)石，以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。本資料旨在探討細(xì)Fr6.5輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石不留置雙“J”管的有效性與安全性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2019年5月共納入本院141例輸尿管結(jié)石病例，不留置組68例（A組），留置雙“J”管組73例（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選擇泌尿外科住院確定為非復(fù)雜型輸尿管下段結(jié)石的患者，長(zhǎng)徑 0.8～1.5cm，泌尿系平片（KUB）中位于骶髂關(guān)節(jié)以下的結(jié)石；（2）術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)呈陰性的患者；（3）術(shù)中輸尿管無(wú)明顯損傷，無(wú)合并輸尿管息肉及輸尿管狹窄等必須放置輸尿管支架管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除敗血癥、腎功能不全、孕婦、腫瘤以及其他部位感染如呼吸道、消化道感染等患者。

1.2 方法 手術(shù)均采用全身麻醉，取截石位，采用經(jīng)Fr6.5輸尿管鏡（德國(guó) Wolf牌）、鈥激光（大族鈥激光）碎石治療，排除術(shù)中有輸尿管明顯損傷及發(fā)現(xiàn)合并輸尿管息肉與輸尿管狹窄必須放置輸尿管支架管的患者。插入輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管口在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)。直視下上行觀察到結(jié)石，經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎至2.0～3.0mm以下，必要時(shí)再以套石網(wǎng)籃取出估計(jì)難以自行排出的較大結(jié)石殘?jiān)Ｐg(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行α1受體阻滯劑（選用安斯泰來(lái)制藥公司生產(chǎn)的鹽酸坦索羅辛，0.2mg/片），口服治療1周。B組患者術(shù)中留置美國(guó)庫(kù)克輸尿管支架（F6，26cm），術(shù)后留置雙“J”管2周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)A組及B組進(jìn)行結(jié)石清除率、腰腹痛、恥骨上不適、肉眼血尿、尿路感染、膀胱刺激癥等結(jié)果對(duì)比分析。結(jié)石清除率對(duì)比為術(shù)后2周行KUB檢查，并發(fā)癥的記錄時(shí)間為術(shù)后7d內(nèi)，術(shù)后3個(gè)月行靜脈腎盂造影了解是否有輸尿管狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 男（n） 女（n） 結(jié)石長(zhǎng)徑（mm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組 68 43.1±3.8 35 33 10.5±1.9 30.5±3.8 1.2±0.4 B 組 73 42.5±5.7 38 35 10.2±1.9 30.2±3.9 1.1±0.3 t/χ2值 0.726 0.005 0.738 0.494 0.903 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到較大進(jìn)步，輸尿管支架對(duì)于提高治療效果和減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)揮了重大作用［1］。但是雙“J”管留置也會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題，如造成患者腰腹部疼痛、血尿、恥骨上不適等［2］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也對(duì)常規(guī)留置雙“J”管提出過(guò)質(zhì)疑［3-4］。輸尿管支架置入后輸尿管壁段抗反流機(jī)制消失，可導(dǎo)致膀胱尿液反流，進(jìn)一步造成腎功能損害［5］。臨床上多數(shù)留置雙“J”管常會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如尿路不適、尿路感染、腰腹部疼痛、肉眼血尿、附壁結(jié)石形成等［6］。雙“J”管相關(guān)癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有＞80%的患者存在下尿路癥狀，且該癥狀不會(huì)隨時(shí)間而自行緩解［7］。亦有研究指出支架管會(huì)導(dǎo)致腎和輸尿管自主運(yùn)動(dòng)減少，刺激輸尿管黏膜導(dǎo)致輸尿管痙攣性蠕動(dòng)，使得輸尿管梗阻，影響結(jié)石的排出［8］。另外雙“J”管均需再次行手術(shù)拔管，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。

隨著輸尿管鏡鏡體直徑的逐漸變小，鈥激光設(shè)備等更新，以及術(shù)者手術(shù)技巧的不斷提高，使得在輸尿管腔內(nèi)操作不損傷或微損傷輸尿管黏膜成為可能，在面對(duì)不復(fù)雜型輸尿管下段結(jié)石時(shí)，術(shù)后不留置輸尿管支架管及導(dǎo)尿管，術(shù)后加用α1受體阻滯劑可在保證排石效率的同時(shí)避免留置雙“J”管發(fā)生并發(fā)癥的可能，顯著提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本資料共納入141例輸尿管下段結(jié)石病例，隨機(jī)分為不留置組（A組）和留置組（B組），手術(shù)均采用較細(xì)鏡體的Fr6.5輸尿管鏡。兩組患者年齡、性別、結(jié)石長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不留置支架組與留置支架組的結(jié)石清除率均為100%，因此，不留置支架管并不會(huì)影響結(jié)石清除率，并且從術(shù)后3個(gè)月的靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)不留置支架管與留置支架管并不是遠(yuǎn)期輸尿管狹窄發(fā)生的決定因素。在術(shù)后短期并發(fā)癥方面，B組輸尿管支架管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均高于A組，且在術(shù)后腰腹部疼痛、恥骨上不適、肉眼血尿發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組在膀胱刺激征方面發(fā)生率要高于A組，但差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與A組術(shù)后由于尿路黏膜損傷及水腫導(dǎo)致的術(shù)后尿痛發(fā)生率較高有關(guān)，如果觀察時(shí)間更長(zhǎng)，B組的膀胱刺激征發(fā)生率肯定會(huì)明顯上升。尿路感染的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致膀胱刺激癥，但兩組的尿路感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本資料中所有病例均是單純的輸尿管下段結(jié)石，如有合并腎功能不全、術(shù)中輸尿管有明顯損傷、輸尿管狹窄、結(jié)石被息肉包裹等復(fù)雜因素的輸尿管結(jié)石，作者還是建議留置雙“J”管。

綜上所述，經(jīng)細(xì)Fr6.5輸尿管鏡碎石術(shù)治療單純性輸尿管下段結(jié)石不留置輸尿管支架管，術(shù)后加用α1受體拮抗劑，在保證結(jié)石清除率的同時(shí)，能減少術(shù)后并發(fā)癥，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步在臨床推廣。