微創通道椎弓根螺釘內固定術對頸椎骨折脫位患者的影響

薛建喜 方弘偉 朱元 黃曉東 高駿

頸椎骨折脫位為臨床常見頸椎外傷，常伴有脊髓損傷，相關數據顯示［1］，頸椎外傷患者＞90%患有神經損傷。椎弓根螺釘內固定術可為頸椎提供堅強的穩定性，但傳統的后正中入路需廣泛的剝離后方韌帶復合體和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經支配，創傷大。微創技術具有更小的創傷，在臨床頸椎病治療中應用廣泛。微創是外科操作技術的靈魂，旨在最大程度減少創傷。中醫骨科治療指導思想為動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作，筋骨并重是對人體中骨與筋關系處理的準則［2］。本資料采用筋骨并重指導下聯合微創通道椎弓根螺釘內固定術治療頸椎骨折脫位，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年3月本院及蕭山第一人民醫院收治的頸椎骨折脫位患者56例，根據入院順序分為觀察組與對照組，每組各28例。觀察組男13例，女15例；年齡25～66歲，平均（45.87±9.36）歲；新外傷24例，陳舊性外傷（外傷＞3周）4例；骨折分布：C32例，C44例，C56例，C63例，C71例，脫位分布：C3-41例，C5-65例，C6-74例，C7～T12例，多節段4例。對照組男11例，女17例；年齡27～67歲，平均（44.56±9.51）歲；新鮮外傷25例，陳舊性外傷（外傷＞3周）3例；骨折分布：C33例，C45例，C55例，C62例，C71例，脫位分布：C3-42例，C5-64例，C6-73例，C7～T12例，多節段3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院及蕭山第一人民醫院倫理委員會批準同意，符合赫爾辛基宣言。納入標準：（1）西醫診斷符合《脊柱外科學》［3］中相關標準，并經頸椎三維CT影像學檢查確診；中醫診斷符合《中醫診療規范》［4］中相關標準；（2）術前行X線、CT及頸椎MRI檢查，未見椎弓根破壞、變異及畸形。排除標準：（1）合并骨質疏松或風濕性關節炎等；（2）合并頸椎感染及腫瘤者；（3）合并精神性疾病等無法主動配合研究者。

1.2 方法 （1）觀察組：患者全身麻醉后，頭呈中立位固定，顱骨持續牽引下行手術，頸略屈曲，雙肩部寬膠帶向下牽引。旁開正中3cm左右取長約3cm的手術切口，置入導棒，逐級擴張，放置擴張通道，旁開正中3cm左右取長約3cm的手術切口，置入導棒，放置擴張通道，撐開肌肉組織，通過通道從肌肉組織進入，引入筋骨并重理念，將頸椎與頸后軟組織作為整體考量，逐層擴張，鈍性分開，顯露側塊，于目標椎骨側塊外上象限為進釘點，用刮匙開口，探找頸椎椎弓根，然后開路，取直徑3.5mm、長2.4～2.8cm的螺釘，結合術前影像學資料上標注的椎弓根釘入釘點及進釘方向個體化置釘，選擇合適的鈦棒并塑形，整復脫位，恢復頸椎生理曲度，連接釘棒固定，沖洗切口，充分止血，逐層關閉切口。（2）對照組：患者全身麻醉后，頭呈中立位固定，顱骨持續牽引下行手術，頸略屈曲，雙肩部寬膠帶向下牽引。取后正中手術入路9cm，切開皮膚、皮下組織，沿棘突旁剝離肌肉，顯露側塊，于目標椎骨側塊外上象限中點為進釘點，用刮匙開口，探找頸椎椎弓根，然后開路，取直徑3.5mm、長2.4～2.8cm的螺釘，結合術前影像學資料上標注的椎弓根釘入釘點及進釘方向個體化置釘，選擇合適的鈦棒并塑形，恢復頸椎生理曲度，連接釘棒固定，沖洗切口，充分止血，逐層關閉切口。（3）術后處理：所有患者術后抗生素應用≤24h，術后第2天可在頸托保護下坐立，頸托保護6周，術后復查頸椎正側位及CT，了解置釘情況，術后3個月復查頸椎CT了解骨折愈合情況。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者術中出血量與手術切口。（2）血清肌酸激酶（CK）水平：術前、術后1d、術后3d及術后7d分別取患者靜脈血3ml，以3000r/min離心10min，分離血清，采用酶動力學測定法檢測CK活力。（3）頸痛量表（NPQ）評分：采用NPQ評分評價兩組患者治療前與術后3個月頸痛對生活的影響，內容包括頸痛程度、頸痛對睡眠的影響、頸痛對手臂的影響、每天癥狀持續時間、頸痛對工作、家務、社交的影響等，共10項內容，采用5級評分法，分值越高頸痛越嚴重。（4）屈伸活動度（ROM）：術前及術后3個月檢查頸椎節段正側位與過屈、過伸側位X線片，測量脊柱功能單位ROM值變化。

1.4 臨床療效 參照《中醫病證診斷療效標準》［5］評定。（1）基本痊愈：頸項部疼痛、麻木等臨床癥狀消失，頸肩運動功能與肌力恢復正常，能夠正常工作和勞動；（2）有效：頸項部臨床癥狀明顯緩解，頸肩功能改善，背部疼痛減輕；（3）無效：頸項部的臨床癥狀無緩解或加重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料或樣本方差不齊以M（范圍）描述，采用秩和檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者術中出血量與手術切口比較 見表2。

表2 兩組患者術中出血量與手術切口比較

表2 兩組患者術中出血量與手術切口比較

組別 術中出血量（ml） 手術切口（cm）觀察組（n=28） 38.73±3.82 3.07±0.25對照組（n=28） 318.68±55.59 9.34±0.68 t值 26.585 45.794 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者血清CK水平比較 見表3。

表3 兩組患者者血清CK水平比較［U/L，］

表3 兩組患者者血清CK水平比較［U/L，］

組別 術前 術后1d 術后3d 術后7d觀察組（n=28） 386.28±23.93 408.65±29.37 387.46±26.15 99.32±18.46對照組（n=28） 389.92±42.66 650.72±162.64 509.91±67.40 135.67±16.65 t值 0.394 7.750 8.962 7.737 P值 0.695 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較 見表4。

表4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較

表4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 NPQ評分（分） ROM值（°）術前 術后3個月 術前 術后3個月觀察組（n=28） 25.12±5.06 16.25±3.07* 4.97±1.25 12.26±2.23*對照組（n=28） 24.73±4.68 18.93±3.80* 5.24±1.31 10.18±2.56*t值 0.299 2.903 0.789 3.242 P值 0.766 0.005 0.434 0.002

3 討論

筋肉具有連接關節，支配頸椎活動，滋養和修復骨骼的作用。骨為奇恒之府，骨性剛強，既能支持形體，又能保衛內臟，是人體之支架，為筋起止之所，在頸椎具體為C1～C7椎體。筋骨的關系可以概括為，筋束骨，骨張筋；筋骨相連，骨折筋損。《靈樞·經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長”。《素問·痿論》也提出：“宗筋主束骨而利機關也”。頸后肌群屬于頸伸肌，在頸椎的整個系統之中，頸部肌肉有著重要的作用，附著在棘突和椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎前凸的主要肌群，而頸椎動態穩定則主要依靠頭半棘肌為主的肌群維持。

本資料結果顯示，觀察組手術切口長度及出血量明顯少于對照組。表明筋骨并重理論指導下微創通道椎弓根螺釘內固定術對皮膚、皮下組織及血管損傷比較小。而傳統入路置釘過程中，廣泛剝離肌肉起止點，損傷節段血管的分支及橫突附近的靜脈叢，易導致較多出血，且傳統入路置釘不方便，需較大的切口，不利于患者美觀程度［6］。骨骼肌損傷是導致CK水平升高的主要因素，并且不同程度的骨骼肌損傷可引起血清CK含量的不同變化，故可作為檢測骨骼肌損傷最重要的生化指標之一。本資料結果顯示，觀察組CK水平明顯低于對照組。表明通過擴張通道器械逐級撐開肌肉組織，對周圍軟組織損傷小，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，并能夠降低術后疼痛程度。筋骨并重理論指導下擴張通道行頸椎椎弓根螺釘固定，對筋肉保護良好，有利于患者術后獲得良好骨性融合，改善術前癥狀。吳占勇等［7］研究中保留椎旁肌肉、棘突-棘間-棘上韌帶的完整性，術后死腔形成及積血更少，且感染發生率更低。本資料結果顯示，觀察組NPQ評分明顯低于對照組，ROM顯著高于對照組。表明筋骨并重理論指導下微創通道椎弓根螺釘內固定術對頸后韌帶復合體損傷小，有利于術后頸椎功能恢復，能夠提高患者生活質量。觀察組術后患者均未見皮膚感覺減退，未發現斷釘、斷棒現象，達到筋骨并重目的。

綜上所述，筋骨并重理論指導下微創通道椎弓根螺釘內固定術治療頸椎骨折脫位效果確切，做到筋骨并重，可有效保護皮膚、血管、頸神經后支及椎旁肌肉，有利于術后恢復，體現了祖國醫學的正確性及先進性，本研究也證明將筋骨并重理念與現代醫學相結合可取得更滿意的效果。不足之處是本資料中樣本量小，且尚處于臨床研究中，長期療效和并發癥仍需進一步隨訪。