CBT螺釘置入技術在治療胸腰椎骨質疏松爆裂性骨折的療效分析

虞杰 龍亨國 熊小春

胸腰椎骨質疏松爆裂性骨折常發生于遭受交通意外傷或高處墜落傷的老年患者，骨量減少或骨質疏松，椎體呈粉碎性，不僅椎體的高度丟失嚴重，而且骨折塊會向后移位，導致椎管狹窄，壓迫脊髓和神經［1］，椎體后壁破裂或上終板損傷也較為嚴重［2］。傳統的椎弓根螺釘置入技術無法得到良好的保持力，而CBT螺釘置入技術則較好地彌補這一缺陷。本資料分析了本院60例胸腰椎骨質疏松爆裂性骨折的患者，對CBT螺釘置入技術在治療胸腰椎骨質疏松爆裂性骨折的臨床療效方面有了進一步的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用本院在2017年2月至2019年6月入住的胸腰椎骨質疏松爆裂性骨折患者，嚴格按照病例納入和排除標準篩選出其中60例，隨機分為觀察組與對照組。比較兩組患者的性別、年齡、病變節段和病程，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。病例納入與排除標準［3］：（1）納入標準：①單節段新鮮骨折者；②影像學檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折，骨密度檢測提示中重度骨質疏松者；③椎體骨折塊無向后移位壓迫椎管者；④有腰背部疼痛癥狀者；⑤無神經或脊髓受損體征者；⑥無硬脊膜囊受壓迫者；⑦患者及家屬知情同意。（2）排除標準：①陳舊性骨折或既往有胸腰椎骨折史者；②既往有椎間盤突出或脊柱腫瘤等相關脊柱疾病史者；③治療依從性差者；④合并有嚴重心腦血管疾病者等。

表1 兩組患者相關資料的比較（n）

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取俯臥位，胸前墊U形墊以懸空腹部。C型臂X線機熒屏透視下確認并于體表標記受傷節段。常規消毒鋪巾后，以受傷節段為中心取適當長度的正中切口，剝離雙側骶脊肌至椎板外緣，暴露傷椎及需要置釘的其他椎體、上下關節突、椎板、棘突。觀察組無需暴露上下關節突至外緣，進釘點為上關節突中心與橫突下緣下方1mm的結合點。左側椎弓根進針點投影以5點向11～12點方向，右側進針點投影以7點向12～1點方向。置入導針，術中C型臂X線機熒屏透視下確定位置滿意，使用高速磨鉆磨除皮質，分別置入一枚3.5～5mm長的皮質骨螺釘。對照組按照上關節突外緣與橫突中線的交點，即“人”字嵴頂點法將合適長度的螺釘置入椎體，并平行于椎體上終板，螺釘頂點超過椎體中心。選取合適長度的固定棒，預彎后放置固定棒，撐開復位，并鎖緊螺帽。C型臂X線機熒屏透視下確定傷椎復位滿意后沖洗切口，留置引流管，閉合切口，逐層縫合，無菌包扎，術畢。

1.3 觀察指標 記錄患者的圍手術期相關指標，如手術時間、術中出血量、住院時間，以及術前、術后7d及末次日本骨科協會治療分數評分（JOA）、Oswestry功能障礙指數評分（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）、脊柱側彎角度（Cobb）及傷椎前后緣高度比值的改變。兩組患者均術后隨訪6個月。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量的比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量的比較

表2 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量的比較

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）觀察組（n=30） 77.63±4.45 153.17±15.11 5.170.75對照組（n=30） 80.00±5.19 163.00±10.55 6.30±0.88 t值 1.895 2.922 5.390 P值 0.063 0.005 0.000

2.2 兩組患者術前、術后7d及末次JOA評分、ODI評分、VAS評分比較 見表3。

2.3 兩組患者術前、術后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較 見表4。

表3 兩組患者術前、術后7d及末次JOA評分、ODI評分、VAS評分比較［分，］

表3 兩組患者術前、術后7d及末次JOA評分、ODI評分、VAS評分比較［分，］

ODI評分術前 術后7d 末次 術前 術后7d 末次 術前 術后7d 末次觀察組 6.00±1.08 2.90±0.71 1.53±0.51 10.70±2.22 25.67±1.03 24.97±0.76 49.77±6.79 27.83±4.59 11.43±3.30對照組 6.27±1.11 3.81±0.90 1.57±0.50 10.67±2.28 24.00±1.34 24.63±0.72 50.10±7.22 33.43±4.25 11.60±3.51 t值 0.941 4.741 0.255 0.057 2.163 1.740 0.812 4.906 0.190 P值 0.351 0.000 0.799 0.954 0.035 0.087 0.420 0.000 0.850組別 VAS評分JOA評分

表4 兩組患者術前、術后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較

表4 兩組患者術前、術后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較

組別 傷椎前緣高度比值 傷椎后緣高度比值 Cobb角（°）術前 術后7d 末次 術前 術后7d 末次 術前 術后7d 末次觀察組 65.50±3.95 89.03±6.13 86.00±5.75 70.83±3.96 95.77±2.05 92.70±1.73 16.73±2.42 3.33±1.09 4.80±0.89對照組 65.10±4.48 78.60±4.77 75.47±4.76 70.57±3.73 82.40±5.12 79.13±4.84 16.10±2.35 7.03±2.11 8.97±2.20 t值 0.367 7.362 7.725 0.269 13.286 14.461 1.032 8.533 9.604 P值 0.715 0.000 0.000 0.789 0.000 0.000 0.308 0.000 0.000

3 討論

CBT螺釘因其置釘方向的關系穿破椎弓根內側壁的概率較低，對椎管內神經損傷較少，安全性更高。傳統的置釘方法易損傷脊神經后支的內側分支，而CBT螺釘釘道進釘點遠離乳突，可降低該神經損傷的風險。腰椎多裂肌在下腰部的肌性穩定中起著重要作用，多裂肌的損傷常會引起下腰部的疼痛。由于術中減少了椎旁肌的剝離，對多裂肌傷害較小，術后脂肪浸潤率較傳統的置釘方法明顯降低，下腰痛明顯減輕。近年來隨著腰椎內固定手術的廣泛開展，二次翻修的病例也越來越多。對于初次手術采用傳統椎弓根螺釘置入法的患者，本次翻修仍可在保留初次螺釘的基礎上再置入CBT螺釘，從而避免了二次傳統螺釘置入時顯露困難、創傷較大的問題。因不需要更換更粗直徑的螺釘，或重新選擇釘道，或用骨水泥強化原先的釘道，從而避免了造成椎弓根骨折以及周圍重要神經、血管、內臟器官損傷的可能，達到較為滿意的臨床效果。

作者心得體會如下：（1）術中無需將周圍肌肉廣泛剝離，切口范圍為頭端椎體的峽部到尾端椎體的棘突下緣。（2）當遇到椎體椎小關節退變嚴重，進釘點被骨贅蓋住無法分辨時，可用咬骨鉗咬除骨贅以暴露清除。（3）開口時使用高速磨鉆而不是尖錐可減少術中骨折風險［4］，磨鉆進入全程應高速低壓，避免施壓過大導致突破骨皮質的風險。（4）術中使用磨轉應避免攻破上終板，易損傷椎間盤，加速椎間盤的退變。（5）螺釘的粗細、深淺和置釘角度至關重要，過粗可導致進釘點處骨折，進釘太深存在損傷上位神經根的可能，向頭端傾斜角度不足則可能損傷下一節段神經根［5］。（6）CBT螺釘置入過程中，整個釘道軌跡均處于皮質骨內，且應用鉆頭代替傳統的開路器，對于整體進釘手感的把握具有較長的學習曲線，早期術中透視較多，手術時間長，應防范創口感染及術中失血量較多的風險。

本資料結果顯示：采用CBT螺釘置入技術能縮短住院時間、手術時間，減少術中出血量，更好地復位并維持傷椎高度。兩種手術方式從長期來看均能減輕患者的腰部疼痛和功能障礙，改善患者脊柱的生理功能，但在術后短期內CBT螺釘置入技術更具有優勢，其提高了螺釘的把持力，降低了螺釘松動脫出的風險，是一種微創而又安全的手術方式。但是采用CBT螺釘行多節段椎體固定后會影響腰椎的旋轉和側屈效果，且不如傳統椎弓根螺釘的效果。有關文獻也報道存在術中硬膜撕裂、螺釘松動、損傷下位神經根等并發癥［6］。本次研究也存在不足，樣本量較少，樣本跟蹤時間較短，且目前臨床上關于這種置釘方式的遠期療效研究報道較為缺乏，還需要進一步長期的隨訪研究。因此，除了腰椎骨質疏松爆裂性骨折的患者具有較強的適應癥外，暫不應作為常規的應用術式。