CBT螺釘置入技術(shù)在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折的療效分析

虞杰 龍亨國 熊小春

胸腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折常發(fā)生于遭受交通意外傷或高處墜落傷的老年患者，骨量減少或骨質(zhì)疏松，椎體呈粉碎性，不僅椎體的高度丟失嚴(yán)重，而且骨折塊會(huì)向后移位，導(dǎo)致椎管狹窄，壓迫脊髓和神經(jīng)［1］，椎體后壁破裂或上終板損傷也較為嚴(yán)重［2］。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘置入技術(shù)無法得到良好的保持力，而CBT螺釘置入技術(shù)則較好地彌補(bǔ)這一缺陷。本資料分析了本院60例胸腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折的患者，對(duì)CBT螺釘置入技術(shù)在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折的臨床療效方面有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用本院在2017年2月至2019年6月入住的胸腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折患者，嚴(yán)格按照病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出其中60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。比較兩組患者的性別、年齡、病變節(jié)段和病程，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段新鮮骨折者；②影像學(xué)檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折，骨密度檢測(cè)提示中重度骨質(zhì)疏松者；③椎體骨折塊無向后移位壓迫椎管者；④有腰背部疼痛癥狀者；⑤無神經(jīng)或脊髓受損體征者；⑥無硬脊膜囊受壓迫者；⑦患者及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或既往有胸腰椎骨折史者；②既往有椎間盤突出或脊柱腫瘤等相關(guān)脊柱疾病史者；③治療依從性差者；④合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者等。

表1 兩組患者相關(guān)資料的比較（n）

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，胸前墊U形墊以懸空腹部。C型臂X線機(jī)熒屏透視下確認(rèn)并于體表標(biāo)記受傷節(jié)段。常規(guī)消毒鋪巾后，以受傷節(jié)段為中心取適當(dāng)長(zhǎng)度的正中切口，剝離雙側(cè)骶脊肌至椎板外緣，暴露傷椎及需要置釘?shù)钠渌刁w、上下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突。觀察組無需暴露上下關(guān)節(jié)突至外緣，進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突中心與橫突下緣下方1mm的結(jié)合點(diǎn)。左側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)投影以5點(diǎn)向11～12點(diǎn)方向，右側(cè)進(jìn)針點(diǎn)投影以7點(diǎn)向12～1點(diǎn)方向。置入導(dǎo)針，術(shù)中C型臂X線機(jī)熒屏透視下確定位置滿意，使用高速磨鉆磨除皮質(zhì)，分別置入一枚3.5～5mm長(zhǎng)的皮質(zhì)骨螺釘。對(duì)照組按照上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線的交點(diǎn)，即“人”字嵴頂點(diǎn)法將合適長(zhǎng)度的螺釘置入椎體，并平行于椎體上終板，螺釘頂點(diǎn)超過椎體中心。選取合適長(zhǎng)度的固定棒，預(yù)彎后放置固定棒，撐開復(fù)位，并鎖緊螺帽。C型臂X線機(jī)熒屏透視下確定傷椎復(fù)位滿意后沖洗切口，留置引流管，閉合切口，逐層縫合，無菌包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及術(shù)前、術(shù)后7d及末次日本骨科協(xié)會(huì)治療分?jǐn)?shù)評(píng)分（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）、脊柱側(cè)彎角度（Cobb）及傷椎前后緣高度比值的改變。兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量的比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=30） 77.63±4.45 153.17±15.11 5.170.75對(duì)照組（n=30） 80.00±5.19 163.00±10.55 6.30±0.88 t值 1.895 2.922 5.390 P值 0.063 0.005 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d及末次JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較 見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較 見表4。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d及末次JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較［分，］

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d及末次JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較［分，］

ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后7d 末次 術(shù)前 術(shù)后7d 末次 術(shù)前 術(shù)后7d 末次觀察組 6.00±1.08 2.90±0.71 1.53±0.51 10.70±2.22 25.67±1.03 24.97±0.76 49.77±6.79 27.83±4.59 11.43±3.30對(duì)照組 6.27±1.11 3.81±0.90 1.57±0.50 10.67±2.28 24.00±1.34 24.63±0.72 50.10±7.22 33.43±4.25 11.60±3.51 t值 0.941 4.741 0.255 0.057 2.163 1.740 0.812 4.906 0.190 P值 0.351 0.000 0.799 0.954 0.035 0.087 0.420 0.000 0.850組別 VAS評(píng)分JOA評(píng)分

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d與末次傷椎前后緣高度比值及Cobb角的比較

組別 傷椎前緣高度比值 傷椎后緣高度比值 Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后7d 末次 術(shù)前 術(shù)后7d 末次 術(shù)前 術(shù)后7d 末次觀察組 65.50±3.95 89.03±6.13 86.00±5.75 70.83±3.96 95.77±2.05 92.70±1.73 16.73±2.42 3.33±1.09 4.80±0.89對(duì)照組 65.10±4.48 78.60±4.77 75.47±4.76 70.57±3.73 82.40±5.12 79.13±4.84 16.10±2.35 7.03±2.11 8.97±2.20 t值 0.367 7.362 7.725 0.269 13.286 14.461 1.032 8.533 9.604 P值 0.715 0.000 0.000 0.789 0.000 0.000 0.308 0.000 0.000

3 討論

CBT螺釘因其置釘方向的關(guān)系穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁的概率較低，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)損傷較少，安全性更高。傳統(tǒng)的置釘方法易損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)分支，而CBT螺釘釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)遠(yuǎn)離乳突，可降低該神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腰椎多裂肌在下腰部的肌性穩(wěn)定中起著重要作用，多裂肌的損傷常會(huì)引起下腰部的疼痛。由于術(shù)中減少了椎旁肌的剝離，對(duì)多裂肌傷害較小，術(shù)后脂肪浸潤(rùn)率較傳統(tǒng)的置釘方法明顯降低，下腰痛明顯減輕。近年來隨著腰椎內(nèi)固定手術(shù)的廣泛開展，二次翻修的病例也越來越多。對(duì)于初次手術(shù)采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入法的患者，本次翻修仍可在保留初次螺釘?shù)幕A(chǔ)上再置入CBT螺釘，從而避免了二次傳統(tǒng)螺釘置入時(shí)顯露困難、創(chuàng)傷較大的問題。因不需要更換更粗直徑的螺釘，或重新選擇釘?shù)溃蛴霉撬鄰?qiáng)化原先的釘?shù)溃瑥亩苊饬嗽斐勺倒钦垡约爸車匾窠?jīng)、血管、內(nèi)臟器官損傷的可能，達(dá)到較為滿意的臨床效果。

作者心得體會(huì)如下：（1）術(shù)中無需將周圍肌肉廣泛剝離，切口范圍為頭端椎體的峽部到尾端椎體的棘突下緣。（2）當(dāng)遇到椎體椎小關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，進(jìn)釘點(diǎn)被骨贅蓋住無法分辨時(shí)，可用咬骨鉗咬除骨贅以暴露清除。（3）開口時(shí)使用高速磨鉆而不是尖錐可減少術(shù)中骨折風(fēng)險(xiǎn)［4］，磨鉆進(jìn)入全程應(yīng)高速低壓，避免施壓過大導(dǎo)致突破骨皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)中使用磨轉(zhuǎn)應(yīng)避免攻破上終板，易損傷椎間盤，加速椎間盤的退變。（5）螺釘?shù)拇旨?xì)、深淺和置釘角度至關(guān)重要，過粗可導(dǎo)致進(jìn)釘點(diǎn)處骨折，進(jìn)釘太深存在損傷上位神經(jīng)根的可能，向頭端傾斜角度不足則可能損傷下一節(jié)段神經(jīng)根［5］。（6）CBT螺釘置入過程中，整個(gè)釘?shù)儡壽E均處于皮質(zhì)骨內(nèi)，且應(yīng)用鉆頭代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開路器，對(duì)于整體進(jìn)釘手感的把握具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，早期術(shù)中透視較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)防范創(chuàng)口感染及術(shù)中失血量較多的風(fēng)險(xiǎn)。

本資料結(jié)果顯示：采用CBT螺釘置入技術(shù)能縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，更好地復(fù)位并維持傷椎高度。兩種手術(shù)方式從長(zhǎng)期來看均能減輕患者的腰部疼痛和功能障礙，改善患者脊柱的生理功能，但在術(shù)后短期內(nèi)CBT螺釘置入技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，其提高了螺釘?shù)陌殉至Γ档土寺葆斔蓜?dòng)脫出的風(fēng)險(xiǎn)，是一種微創(chuàng)而又安全的手術(shù)方式。但是采用CBT螺釘行多節(jié)段椎體固定后會(huì)影響腰椎的旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈效果，且不如傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)男ЧＳ嘘P(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道存在術(shù)中硬膜撕裂、螺釘松動(dòng)、損傷下位神經(jīng)根等并發(fā)癥［6］。本次研究也存在不足，樣本量較少，樣本跟蹤時(shí)間較短，且目前臨床上關(guān)于這種置釘方式的遠(yuǎn)期療效研究報(bào)道較為缺乏，還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期的隨訪研究。因此，除了腰椎骨質(zhì)疏松爆裂性骨折的患者具有較強(qiáng)的適應(yīng)癥外，暫不應(yīng)作為常規(guī)的應(yīng)用術(shù)式。