原發(fā)性自發(fā)性氣胸非手術(shù)療效Meta分析

周秀娟 袁國琴 邵禮仙

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是臨床常見的胸外科急癥，好發(fā)于瘦長體型且無潛在肺部疾病的健康年輕人群。首次發(fā)作的青年P(guān)SP治療方式包括臨床觀察、吸氧、胸腔閉式引流術(shù)和手術(shù)治療。據(jù)報道，非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率約25%～52%［1-2］，青年中復(fù)發(fā)率甚至高達50%～60%［3］，且反復(fù)復(fù)發(fā)的概率較高［4］。英國肺科協(xié)會公布的指南中推薦一旦氣胸復(fù)發(fā)，首選手術(shù)治療［5］。但由于目前PSP非手術(shù)治療的具體復(fù)發(fā)率尚未得知，給PSP優(yōu)化治療帶來諸多困難。此外，目前PSP復(fù)發(fā)的既定危險因素尚不明確，無法預(yù)測PSP復(fù)發(fā)概率。多項研究發(fā)現(xiàn)女性、低體重、吸煙、男性身高有增加復(fù)發(fā)風(fēng)險可能［6-8］。本文通過對現(xiàn)有發(fā)表的文章進行綜合分析，以明確目前PSP具體的復(fù)發(fā)率及相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 檢索資料 檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、PubMed、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，截止至2020年 3月。 檢 索 詞 包 括 pneumothorax、recurrence、epidemiology、氣胸、復(fù)發(fā)率。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準 文獻納入標(biāo)準：（1）研究類型：所有研究類型（RCT及非RCT），且樣本量需＞10。（2）研究對象：所有原發(fā)性自發(fā)性氣胸。（3）觀察指標(biāo)：原發(fā)性自發(fā)性氣胸非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率以及復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素。排除標(biāo)準：（1）研究對象包含非原發(fā)性自發(fā)性氣胸，或單純提供了PSP手術(shù)治療后復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)。（2）文獻無法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)或者無全文。（3）綜述及個案報道類文獻。由兩個獨立評價員獨立篩選檢索到的文獻，決定是否納入。如意見不統(tǒng)一，由第三名作者參與討論后決定。

1.3 納入文獻質(zhì)量評估 由2名研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版［9］提供的偏倚風(fēng)險評估工具對所有納入的RCT研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。A級提示偏倚風(fēng)險低，研究質(zhì)量較高，B級提示發(fā)生偏倚的可能性，研究質(zhì)量為中等，C級表明存在高度偏倚風(fēng)險，研究質(zhì)量較低。納入的觀察類研究采用Newcastle-Ottawa量表進行質(zhì)量評價［10］。在此量表中除了“可比性”最高可獲得2分外，符合其他7項指標(biāo)均可獲得1分，評價結(jié)果中所得分越高表示文獻質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 11.0統(tǒng)計軟件。二分類變量采用比值比（OR），均計算95%CI。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗評估，若P＜0.1或I2＞50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機模型分析，否則使用固定模型。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger’s檢驗去評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本資料及文獻質(zhì)量評價 共檢索到相關(guān)文獻152篇。閱讀題目和摘要，初篩出52篇有關(guān)自發(fā)性原發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率及危險因素相關(guān)文獻，逐步排除 22 篇文獻，最終 7 篇隨機對照文獻［11，23，31，36-39］、4 篇前瞻性［7，15，26，35］及 19 篇回顧性［12-14，16-22，24，25，27-30，32-34］隊列研究進入 Meta 分析［7，11-39］。納入文獻的基本資料見表1。

表1 納入文獻基本資料及文獻質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果 （1）PSP非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率的Meta分析：PSP非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為31%。（2）非手術(shù)治療方法（保守治療/介入有創(chuàng)治療）與PSP復(fù)發(fā)相關(guān)性Meta分析：單純保守治療相對于介入有創(chuàng)治療（抽氣+胸腔閉式引流），復(fù)發(fā)率明顯降低（OR=0.79，P＜0.05）。（3）性別與PSP復(fù)發(fā)相關(guān)性Meta分析：男性相對于女性，復(fù)發(fā)率明顯降低（OR=0.38，P＜0.05）。（4）吸煙與PSP復(fù)發(fā)相關(guān)性Meta分析：吸煙可明顯增加復(fù)發(fā)率（OR=1.84，P＜0.05）。

2.3 異質(zhì)性及發(fā)表偏倚分析 本文所有合并分析中，均未發(fā)現(xiàn)研究之間有明顯異質(zhì)性，I2均＜50%。此外，在納入文獻數(shù)量允許的條件下均行Egger’s檢驗，均未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，P均＞0.05。

3 討論

PSP的一個顯著特征是易反復(fù)發(fā)作，Ayed等［40］研究發(fā)現(xiàn)首次復(fù)發(fā)后第三次氣胸的發(fā)生率＞50%，三次氣胸發(fā)作后再發(fā)率＞80%。本文納入的多項回顧性研究中，復(fù)發(fā)率均 ＞40%［7，13，20，22，28，33，34］，Primavesi等［33］研究中復(fù)發(fā)率甚至高達74%，而隨機對照研究中［36-39］復(fù)發(fā)率均＜20%。通過對30項研究共13,831例患者進行合并分析，發(fā)現(xiàn)PSP非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為31%，遠低于之前多項研究中的結(jié)果［1，2，4］，這與本文納入較多隨機對照及前瞻性研究有關(guān)。

PSP保守治療的方法包括了單純吸氧觀察、介入操作治療（抽氣、胸腔閉式引流）。然而具體該選擇何種保守治療方法，目前尚無定論。本資料結(jié)果顯示單純保守觀察治療可降低PSP復(fù)發(fā)率，這可能是由于緩慢的肺部擴張有利于胸膜缺損的愈合，從而降低PSP復(fù)發(fā)率。本文通過納入多項高質(zhì)量的文獻，對PSP非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率進行了系統(tǒng)的評估，為以后臨床優(yōu)化決策提供了依據(jù)。但本文也存在不足，在分析PSP復(fù)發(fā)危險因素時，由于數(shù)據(jù)不足，不能對所有危險因素（身高、BMI、年齡等）進行合并分析并評估。此外，本文雖然納入了多項隨機對照及前瞻性研究，但＞60%的研究為回顧性研究，影響了結(jié)論的均衡性及可靠性。

綜上所述，PSP非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，約為31%。目前胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已非常成熟，治療PSP仍首選手術(shù)治療。此外，對于吸煙者應(yīng)加強健康教育，努力戒煙。