劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤術后無管化的可行性分析

金新新 鄭元亮

加速康復外科（ERAS）是一種基于循證醫學，通過外科、護理、營養等多學科協作，對患者圍手術期進行優化，從而降低患者術后應激反應并獲得快速康復的模式［1］。目前ERAS理念已在胸外科各領域廣泛應用，其中圍手術期無管化應用最多，包括河南省腫瘤醫院李印團隊提出的食管術后免管、免禁食技術［2］，以及廣州醫科大學第一附屬醫院何建行團隊提出的麻醉免插管技術［3］，這些技術的使用，減輕了患者圍手術期的痛苦及炎癥應激反應，加速了患者術后康復。但由于胸外科手術的特殊性，目前一般術后均需常規留置胸腔引流管，但留置胸管同樣會加重患者術后疼痛，推遲患者術后早期活動，延長了住院時間，這似乎與ERAS理念相矛盾。目前尚未見相關文獻報道縱隔腫瘤術后未留置引流管的研究，本資料回顧性分析本院劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除的患者，對手術結果進行分析，以探討縱膈腫瘤術后未留置引流管的可行性、安全性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月本科收治的縱隔腫瘤擇期手術患者42例，其中術后未留置胸腔引流管16例設為觀察組，術后留置胸腔引流管26例設為對照組。納入標準：術前經影像學檢查診斷為前縱隔腫瘤；術前增強CT排除腫瘤侵犯周圍組織器官；術前無重癥肌無力或經藥物控制好轉＞1周；術前患者簽署同意參加該項研究，采用經劍突下胸腔鏡手術方式。排除標準：開胸手術或術中中轉開胸；腫瘤直徑＞5cm；有遠處轉移或無手術指針患者；患者不同意簽署該項研究。

1.2 手術方法 觀察組：常規麻醉，單腔氣管插管，患者采用仰臥“人”字形分腿位，胸椎正后方墊乳膠墊，劍突下做一2cm垂直切口，兩側近鎖骨中線肋緣下分別做5mm切口，分離組織進胸腔，制造人工氣胸，CO2分壓為8cm H2O。常規切除前縱隔腫瘤后，關閉切口前使用14F引流管一側接胸腔，一側接水，囑麻醉師膨肺排氣，見無氣泡冒出后拔除引流管，然后關閉切口。對照組：麻醉、體位、切口、制造人工氣胸及切除腫瘤等步驟同觀察組，同樣關閉切口前使用14F引流管一側接胸腔，一側接水，囑麻醉師膨肺排氣，見無氣泡冒出后，固定引流管，關閉切口，引流管一側接負壓引流瓶。

1.3 兩組圍手術期綜合護理措施 （1）術前護理措施：術前戒煙2周，指導患者術前做深呼吸、咳嗽、吹氣球等練習，術前3d給予霧化吸入，健康宣教，監測血糖及血壓。（2）術后護理措施：在患者手術麻醉未完全清醒的情況下，安排患者去枕平臥位休息，頭偏向一側，以防發生誤吸，麻醉清醒后，協助患者半臥位，并鼓勵患者早期咳嗽、早期床上肢體活動，術后第1天常規低流量吸氧3L/min，心電監護，術后無惡心、嘔吐患者2h可飲水，術后6h可進食半流質食物。其中對照組術后向患者家屬交代負壓引流球使用的相關注意事項。

1.4 觀察指標 術前一般資料，包括年齡、性別、體重、是否吸煙及身高。術中指標：手術時間、是否胸腔粘連、術中出血量，其中胸腔粘連細分為胸腔粘連組和無粘連組，術中出血量細分為＜100ml組及＞100ml組。術后指標：術后第1天疼痛數字評分法（NRS）評分（得分范圍為0～10分，“0”分代表無痛，“10”分代表生不如死，其中0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛）、術后住院時間、術后并發癥發生率（包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸）、術后下床時間，同時觀察并記錄對照組術后胸腔引流量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以n或%表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前基本資料的比較 見表1。

表1 兩組術前基本資料的比較

2.2 兩組術后相關臨床指標的比較 見表2。

表2 兩組術后相關臨床指標的比較

組別 觀察組（n=16） 對照組（n=26） t值 P值術后住院時間（d） 2.31±0.60 2.62±0.80 1.297 0.202術后第1天NRS評分（分） 1.44±0.51 2.23±0.51 4.861 ＜0.001手術時間（min） 118.75±22.69 137.5±30.37 2.127 0.040術后下床時間（h） 6.63±1.45 7.85±1.59 2.492 0.017術后引流量（ml） - 161.92±93.21 - -

2.3 兩組術后相關指標的比較 見表3。

表3 兩組術后相關指標的比較［n（%）］

3 討論

2004年Hsu等［4］首次報道了經劍突下前縱隔腫瘤切除術，不僅可以減少對肋間神經卡壓造成的術后疼痛，而且手術視野寬闊，兩側膈神經顯露良好，且無需單肺通氣，僅行單腔氣管插管，腫瘤切除徹底，切除范圍可達胸骨上窩，麻醉后無需兩次消毒及變換體位，外科醫生手術站姿舒適等優勢，逐漸被胸外科醫生所認同，同樣該術式術后的快速康復被患者所認可，這正是ERAS理念的最好實踐結果。

鑒于該術式的優勢，本科于2018年采用該手術方式開展前縱隔腫瘤的切除，前期剛開展該項手術時，患者一般會留置引流管，積累一定手術經驗及分析了前期病例術后引流情況后，術后逐漸過渡至不留置引流管。對照組術后平均胸腔引流量約160ml，未出現活動性出血患者，而該引流量即使不引流也不會增加患者術后并發癥發生，因為縱隔內少量積液可在胸膜腔負壓作用下逐漸被胸膜所吸收。而且MR等［5］相關研究表明，肺癌術后胸腔引流量＜300ml拔除胸管是安全可行的，故該引流量可以放心不留置引流管。分析過程中發現術后僅有1例患者術后引流520ml，該患者術中右側胸腔粘連較嚴重，術中出血約200ml，表明對于術中發現胸腔粘連嚴重者，且術中出血＞100ml的患者，出于安全考慮，該類患者應常規留置引流管。

觀察組術后第1天的疼痛評分低于對照組，考慮觀察組未留置胸腔引流管的原因，兩組疼痛評分均為輕度疼痛，側面反應了經劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術后的疼痛輕微，為患者術后能獲得快速康復提供了有利的保障。觀察組患者術后住院時間短于對照組，但差異無統計學意義，大部分患者術后2～3d均能出院，減輕了患者經濟負擔，同時也降低了患者對該手術的恐懼。

觀察組術中出血量及胸腔粘連低于對照組，考慮對照組胸腔粘連比例大于觀察組，分離粘連過程將增加患者術中出血及術后滲血的發生。同樣對照組手術時間長于觀察組，大部分考慮是分離粘連所需時間，以及在剛開展該術式時患者均留置胸腔引流管，而這些病例被歸為對照組，所以總體手術時間長于觀察組。作者發現當手術醫生在術中發現胸腔粘連后，術后一般會傾向性選擇留置引流管，這會造成結果的偏倚，這也是對照組的胸腔粘連患者多于觀察組的原因。

兩組患者術后均未出現二次開胸、肺不張、肺栓塞、胸腔大量積液等嚴重并發癥。觀察組1例出現術后少量胸腔積液，2例出現術后10%氣胸，出院復查時均吸收好轉，對照組出現1例術后肺部感染，1例少量胸腔積液，經治療后均吸收好轉，說明術后不留置引流管是安全、可行的。

在比較兩組患者術后的護理措施方面，雖然兩組患者的護理措施相當，且均告知早期下床活動，但作者發現觀察組術后下床活動早于對照組，分析可能是對照組留有引流管，術后疼痛較觀察組明顯，其次是患者認為自己帶著引流管，病情較重，在引流管未拔除前不敢下床活動，這也是部分患者對手術及疾病認識不到位造成。為解決此類問題，一方面建議術前醫護人員健康宣教做到位，積極引導患者了解該疾病，回答患者的疑問，減輕患者對手術的顧慮。

綜上所述，開展劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術后不留置引流管大部分是安全、可行的，符合ERAS的理念，但對于術中發現胸腔粘連嚴重的患者及術中出血量＞100ml的患者，為了患者安全起見可留置引流管，同樣圍術期醫護人員正確的向患者宣教，也是極其重要的。