qSOFA評分在評估急性有機磷農藥中毒嚴重程度中的臨床價值

楊雪林 潘群婕 蘭頻 潘鋒 陳徐彬

有機磷農藥是應用最為廣泛的殺蟲劑，在農業生產過程中具有重要的作用，但也是人類中毒主要來源。中毒事件常發生在農村，多為經消化道誤服自殺所致。有機磷農藥進入機體后，抑制乙酰膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿大量積累。根據臨床特點，急性有機磷農藥中毒（AOPP）癥狀可分為以下三類：毒蕈堿型、煙堿型和中樞型［1］。輕者可僅表現為消化道癥狀，如惡心嘔吐、腹痛等，重者可出現呼吸麻痹、肺水腫、呼吸衰竭及多臟器功能衰竭。雖然AOPP的救治水平不斷提高，但病死率仍有3%～40%［2］。本資料回顧性分析觀察對象的臨床資料，探討快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）在早期評估AOPP病情嚴重程度中的臨床價值，以期為急診的臨床醫師在評估病情及合理分配醫療資源中提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年6月麗水市中心醫院急診科共收治AOPP患者123例，結合排除標準，有94例患者符合條件并納入研究。AOPP的診斷標準根據《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》定義［2］。急診科就診的AOPP患者，均按照急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）給予洗胃、灌腸及導瀉促進農藥排出、減少吸收，阿托品、解磷定對癥解毒，水化、利尿及維持電解質穩定等對癥治療。94例患者中，男32例，女62例；年齡17～76歲，平均（50.9±10.5）歲；平均住院時長（12.3±4.9）d；存活74例，死亡20例。根據服用農藥種類分類：甲胺磷8例、敵敵畏39例、樂果25例、敵百蟲7例、毒死蜱15例。根據中毒方式分類：自殺86例，誤服8例。本研究遵循的程序符合人體試驗倫理學標準且已獲本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：（1）AOPP患者；（2）經消化道中毒且中毒后12h內就診者。排除標準：（1）有嚴重的心血管病史者；（2）有慢性腎病史者；（3）有嚴重的肝病史者；（4）有嚴重肺病史者；（5）有糖尿病病史者；（6）有血液系統疾病史者；（7）非有機磷農藥中毒者；（8）在外院已經過治療的患者。

1.2 方法 收集納入研究的94例患者來急診科就診時的臨床資料，進行qSOFA評分。根據qSOFA評分的結果，將患者分為4組：1組為qSOFA評分=0分，17例（18.1%）；2組為qSOFA評分=1分，21例（22.3%）；3組為qSOFA評分=2分，23例（24.5%）；4組為qSOFA評分=3分，33例（35.1%）；對比各組間臨床指標。應用ROC曲線分析qSOFA評分在預測AOPP病死率中的價值。

1.3 觀察指標 性別、年齡、住院時長、平均動脈壓（MAP）、QTc間期、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿素氮、血肌酐、白細胞、pH、氧分壓、碳酸氫根、乳酸、膽堿酯酶、淀粉酶、是否呼吸衰竭、是否昏迷、是否應用血管活性藥物及預后等列入此次研究的觀察指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；應用ROC曲線分析qSOFA評分在評估AOPP病情嚴重程度中的價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組間一般臨床資料比較 見表1。

表1 4組間一般臨床資料比較

表1 4組間一般臨床資料比較

1組（17例） 2組（21例）3組（23例） 4組（33例） F/χ2值 P值性別［女，n（%）］ 12（70.6） 15（71.4） 16（69.6） 19（57.6） 1.608 0.658年齡（歲） 52.8±13.9 47.5±6.9 53.2±11.4 50.4±9.7 1.343 0.266住院時長（d） 5.8±1.8 11.0±2.2 14.7±3.0 14.8±5.1 28.110 ＜0.001膽堿酯酶（u/L） 2419.4±869.1889.3±824.7 352.3±126.0 202.4±70.6 70.007 ＜0.001 ALT（u/L） 26.2±11.2 30.3±14.0 32.2±13.6 34.6±21.4 1.019 0.388 AST（u/L） 33.9±6.6 34.5±6.1 40.3±12.8 45.9±20.2 4.047 0.010血淀粉酶（u/L） 56.8±17.2 83.1±38.3 91.1±40.0 151.9±124.4 6.728 ＜0.001 QTc間期（ms） 395.1±30.0 427.3±52.5 444.7±46.1 476.9±28.9 17.248 ＜0.001 MAP（mmHg） 84.8±6.8 79.4±8.8 71.0±6.1 63.4±4.4 51.085 ＜0.001 pH 7.39±0.04 7.38±0.05 7.31±0.05 7.18±0.09 55.389 ＜0.001氧分壓（mmHg） 96.9±1.7 91.2±6.0 71.2±6.9 62.5±5.6 196.688 ＜0.001碳酸氫根（mmol/L） 25.1±1.2 23.2±2.3 19.0±1.8 13.8±1.9 174.196 ＜0.001乳酸（mmol/L） 1.1±0.2 2.0±0.8 4.6±1.2 8.1±1.7 168.430 ＜0.001尿素氮（mmol/L） 5.6±2.3 5.1±2.2 4.6±1.9 5.9±2.7 1.684 0.176血肌酐（μmoI/L） 76.5±14.5 84.9±17.5 108.8±36.5 161.0±50.1 28.912 ＜0.001血糖（mmol/L） 5.3±0.9 6.5±1.4 9.8±2.5 13.8±3.5 57.044 ＜0.001血鉀（mmol/L） 4.0±0.3 4.1±0.3 4.0±0.6 4.0±0.4 0.394 0.758血鈉（mmol/L） 142.4±6.1 142.3±6.2 138.4±4.6 136.7±6.1 6.036 0.001白細胞（×109/L） 8.6±1.7 12.0±1.4 14.0±2.9 17.1±3.8 38.164 ＜0.001

2.2 4組間呼吸衰竭、血管活性藥物、昏迷及死亡情況比較 見表2。

表2 4組間呼吸衰竭、血管活性藥物、昏迷及死亡情況比較［n（%）］

2.3 qSOFA評分在預測AOPP病死率中的價值 應用ROC曲線分析qSOFA評分在預測AOPP患者病死率中的價值，其曲線下面積為0.822（95% CI：0.731～0.912）（見圖1）。

圖1 qSOFA評分預測AOPP病死率ROC曲線

3 討論

AOPP是發展中國家農村地區的一個重要臨床問題，每年估計有20萬人死于AOPP［3］。AOPP也是急診醫生臨床工作中常見的病種。本院地處山區，農業生產豐富，有機磷農藥使用廣泛。每年本院急診科接診較多AOPP患者，冬春季多見，且以自殺患者居多，本次納入研究的94例中毒患者中，自殺患者86例，占比91.5%。根據農藥的種類、服用劑量及就診時間不同，患者的中毒癥狀也輕重不一，輕者預后較好，住院時間短，重者病死率高。如何快速評估及預測患者的病情嚴重程度是一個棘手的問題。

qSOFA評分于2016年出現，是一個在臨床上容易獲得的評分，在對患者進行床邊評估時不需消耗大量的時間，主要評估感染性休克疾病進展及預測病死率。qSOFA評分系統僅包括三項評估內容：（1）收縮壓；（2）呼吸頻率；（3）意識。定義收縮壓（SBP）≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min及意識改變各得1分，最低0分，最高3分，得分越高，病情越重［4］。本資料中，根據qSOFA評分的結果，將AOPP患者分為4個組隨著qSOFA評分的增加，患者的住院時間也隨之增加，呈正相關；除3組與4組無明顯差異外，其余各組間均差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），這也符合患者病情越重，住院時間越長的狀況。同時，作者收集了患者部分臨床指標并進行了對比分析，結果顯示隨著qSOFA評分的增加，AST、血淀粉酶、QTc間期、乳酸、血肌酐、血糖及白細胞均升高，而膽堿酯酶、平均動脈壓、pH、氧分壓及碳酸氫根均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。上述指標均能不同程度的反映AOPP的病情嚴重程度［5］，且在反映患者病情嚴重程度上與qSOFA評分具有較好的相關性。

AOPP患者病情嚴重程度不同，其臨床表現也不相同。重癥者可出現呼吸衰竭、循環衰竭、昏迷，甚至死亡，本資料結果顯示，1組患者中，無呼吸衰竭、應用血管活性藥物、昏迷患者，無死亡病例；2組患者呼吸衰竭、應用血管活性藥物、昏迷、死亡病例數分別為2例（9.5%）、1例（4.8%）、0例（0.0%）、1例（4.8%）；3組分別為8例（34.8%）、10例（43.5%）、2例（8.7%）、3例（13.0%）；4組分別為27例（81.8%）、27例（81.8%）、17例（51.5%）、16例（48.5%）。 通過分析顯示，隨著qSOFA評分的增加，出現呼吸衰竭、應用血管活性藥物、昏迷及死亡的例數均顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.001）。從而初步得出，qSOFA評分可評估AOPP的病情嚴重程度。應用ROC曲線分析qSOFA評分在預測AOPP病死率中的價值，其曲線下面積為 0.822（95% CI：0.731～0.912），具有較好的預測價值。

本研究也存在一些不足：首先，本次研究屬于單中心研究，病例數不多，樣本量不大，容易對研究結果產生影響，希望更多的研究中心及學者能參與該項研究，更好的評估qSOFA評分在急性有機磷中毒嚴重程度中的評估價值；其次，本次研究為回顧性分析，在臨床資料收集過程中，可能存在一些不足，希望以后能進行前瞻性研究，更好的進行研究。

綜上所述，qSOFA評分在評估AOPP病情嚴重程度中是一個較好的指標，簡單易行且準確，可以為臨床醫生在判斷AOPP病情及合理分配醫療資源中提供提供可靠的依據，值得在臨床上推廣應用。