結腸鏡檢查前腸道準備效果的評估探討

鄭華琴 程曉妹 馮婕 葛秀華 楊關根 汪長健

結腸鏡檢查是大腸疾病診療的重要方法，高質量的檢查有賴于良好的腸道準備。我國于2019年頒布的《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》對腸道準備過程進行了規范和質量控制［1］。然而，腸道準備的評估一直未受到應有的重視，結腸鏡檢查中經常出現因腸道清潔度不佳而被迫中斷或勉強完成檢查的情況，從而失去了結腸鏡檢查的意義。通過問診評估腸道準備情況是結腸鏡檢查的常規流程。這種方法雖簡單可行，但根據患者提供的信息進行評估的結果可能與實際所見存在較大偏差。本資料在結腸鏡檢查前通過手機照片和問診兩種方式評估腸道準備，以探討手機照片評估對結腸鏡檢查質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年3～5月在本院內鏡中心行結腸鏡檢查的834例患者為觀察對象。納入標準：（1）年齡20～60歲；（2）能夠有效溝通并熟練使用手機拍照功能者。排除標準：（1）合并嚴重心肺疾病者；（2）炎癥性腸病處于活動期者；（3）不愿參加者。共納入580例患者，采用隨機數字表法將入組患者按1∶1比例隨機分為觀察組和對照組，每組各290例。所有患者結腸鏡檢查前均簽署知情同意書。其中男287例，女293例；年齡18～60歲，平均（40.6±11.8）歲。兩組患者年齡、性別、身高、體重、腹部手術史、便秘史和文化程度的基線資料比較，差異均無統計學意義（P均 ＞0.05）。

1.2 方法 （1）腸道準備：兩組均使用聚乙二醇電解質散（舒泰清）作為腸道清潔劑，采用3L分次服用方案進行腸道準備。由內鏡中心護士給予口頭和書面講解腸道準備方法和相關問題的應對措施，以最終排出無渣清水樣便為止。對照組需記錄總飲水量、排便次數和排便性狀；觀察組需正確使用手機拍照功能，對糞便進行拍照，提供清晰的末次排便的照片。（2）評估方法：以腸道準備對比圖為參照，將糞便性狀分為無渣清水樣便（好）、少渣清水樣便（較好）、深色水樣便（較差）和深色半固體樣便（差）四種，前兩種定義為準備合格。初次評估不合格者經補充額外劑量腸道清潔劑、灌腸或大腸水療等方法再次腸道準備。觀察組保留二次腸道準備過程中排便顏色最深和末次排便的照片以備再次評估，對照組注意排便顏色變化。（3）腸道清潔度評分（BBPS）：采用波士頓腸道準備評分量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）對腸道清潔度進行評分，BBPS≥6分為腸道準備合格，BBPS＜6分為不合格［2］。由護士和內鏡醫師根據結腸鏡檢查所見分別評分，取二者均值為最終結果，并計算兩組的腸道準備合格率。（4）準確率計算：評估合格者，以結腸鏡檢查BBPS評分為標準；評估不合格者，以二次腸道準備過程所見為標準。（5）評估時間：以計時器對評估過程進行計時，單位為s?！?次評估者，評估時間為各次耗時的總和。（6）觀察指標：兩組的評估結果、評估時間和BBPS評分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件包。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組首次評估腸道準備合格者247例，經結腸鏡檢查合格者（BBPS≥6分）202例，準確率81.8%，評估不合格者43例，經二次腸道準備后圖片評估證實均有深色糞水排出，準確率100%，觀察組總準確率為84.5%；對照組評估腸道準備合格者266例，經結腸鏡檢查合格者196例，準確率73.7%，評估不合格者24例，經二次腸道準備后均訴有深色糞水排出，準確率100%，對照組總準確率為75.9%。觀察組評估的準確率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組評估時間快于對照組，BBPS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。二次評估的患者中，觀察組有3例BBPS＜6分，對照組為1例。觀察組腸道準備合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組各觀察指標比較

3 討論

良好的腸道清潔度是實施結腸鏡檢查的先決條件。臨床上，有多種腸道清潔劑可供選擇，其中以聚乙二醇電解質散最為常用。關于腸道清潔劑的選擇、安全使用和管理規范，已有多項指南可供參考［3-5］。結腸鏡檢查前腸道清潔度評估是保證檢查質量的重要環節，然而各指南均未將操作前評估納入其中，以致工作中重視程度不夠甚至缺失，直接影響了結腸鏡的檢查質量甚至發生漏診和誤診。

根據糞便性狀評估腸道準備質量是目前較為常用的方法［6］。結腸鏡檢查前，護士通過重點問詢末次排便的性狀以了解患者的腸道準備，通常認為解至無渣清水便即符合要求。但受文化水平及年齡等因素的影響，患者提供的信息有時并不一定準確，故會出現患者自認為準備合格而實際檢查結果較差的情況。有研究改用腸道準備評估單對患者的腸道準備進行精細評估，發現能有效提高腸道清潔度和患者滿意度，減少不良反應［7］。但該評估的內容及過程相對繁瑣，不僅增加了工作量，還需要患者具備一定的認知和理解能力，遇到溝通障礙時則需耗費更多時間和精力。因此，設計一種更為直觀高效的評估方法，是本研究要解決的問題。

在我國，智能手機已廣泛普及，使用拍照功能已成為留取實時信息的重要途徑，也越來越多應用于醫學教學和科研。相對于文字和語言，照片能提供更為直觀和客觀的信息，避免有時因患方主觀描述造成的偏差。臨床工作中，腸道準備對比圖因直觀易懂常被用于腸道準備前的宣教。受此啟發，作者要求觀察組患者在腸道準備過程中對糞便連續拍照，保留末次照片，由護士根據照片與標準圖片對比，評估腸道準備效果，這樣就消除了依據患者單方面提供信息進行問診評估的不足。

評估時間的長短直接影響工作效率。本資料中，觀察組的評估時間僅為2s，而對照組平均耗費20s，說明通過圖片可明顯縮短評估時間，護士可更快捷地獲取所需要的信息。對于日檢查量較大的內鏡中心，通過圖片進行評估不僅可以減少護士的工作量，提高工作效率，同時也免去了患者在問診中溝通和理解上的障礙。

BBPS是目前國際常用的評價腸道準備質量的評估量表：總分為0～9分，分值越大表明腸道清潔度越高，BBPS≥6分提示腸道準備合格［2］。本資料中，觀察組腸道準備合格率和BBPS評分均高于對照組，說明圖片評估的患者腸道準備質量更高。但從結果看，兩組BBPS分值均不高，且腸道準備合格率分別為83.4%和75.5%，這與歐洲胃腸道內窺鏡學會（ESGS）提出的達到≥90%的腸道準備合格率有一定差距［3］。主要考慮以下幾方面原因：（1）部分患者由于腸道清潔劑的口感和氣味等原因，服用過程中嘔吐現象并不少見，以致腸道準備效果不甚理想；（2）清潔劑的效果存在個體差異，對有腸道準備不充分危險因素的患者（如便秘、肥胖和高齡等），未采取個體化的準備方案；（3）對評估腸道準備不充分的患者缺乏統一和完善的干預措施，提示應在腸道準備的各個環節加強質量控制。

此外，本研究由于無法做到雙盲，評估結果可能偏主觀，亦為不足之處?？傊?，本研究基于圖片進行結腸鏡檢查前的腸道評估準確率高，操作簡便快捷，可以提高結腸鏡檢查質量。