經半-半椎板顯微手術切除椎管內髓外膜內腫瘤臨床療效

王樹超 程淦云 葉世泰 陳錚立 鄧勇 余龍洋

椎管內硬脊膜內髓外腫瘤是脊柱脊髓第二常見腫瘤，約占脊柱脊髓腫瘤的30%～40%［1］。本院神經外科自2016年7月至2019年6月采用經一側半-半椎板小骨窗顯微手術切除椎管內髓外膜內腫瘤18例，手術效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共18例患者，其中男13例，女5例；年齡22～75歲，平均（48.3±15.68）歲。病程3～120個月，平均（18.6±5.6）個月。病變位置：頸段3例，胸段9例，腰段6例。臨床癥狀：神經根性疼痛11例，肢體無力12例，肢體麻木、感覺減退14例。納入標準：18例患者均行MRI檢查，確認病變位于髓外硬脊膜內，病變位置偏向一側，位于脊髓背面、側面，病變長徑一般＜3cm。排除標準：術前診斷為髓內腫瘤者，病變位于脊髓腹側。

1.2 手術方法 患者均采用全身麻醉，俯臥位，術前采用X線攝片或MRI檢查定位，以病變為中心，切口長約5cm（見圖1），切開皮膚、皮下、筋膜，切開剝離病變側椎旁肌肉，術中再次采用C型臂X線機定位棘突椎板間隙，確定腫瘤部位，牽開器牽開，采用高速磨鉆磨除椎板，清理黃韌帶，形成約1.5～2.5cm大小骨窗，注意保留關節突（見圖2）。顯微鏡下操作，剪開硬脊膜，懸吊向兩側牽開，腫瘤較小自行膨出者探查腫瘤生長神經根，電凝切斷生長的神經根，完整切除腫瘤，腫瘤較大切開腫瘤包膜，分塊切除腫瘤。術中注意保護脊髓和神經根。腫瘤切除、創面徹底止血后間斷縫合硬脊膜，硬脊膜外予以生物蛋白膠水局部噴敷，明膠海綿覆蓋。硬脊膜外置引流管從切口旁引出，分層縫合肌肉、筋膜、皮下、皮膚。術前、術后磁共振檢查結果見圖3、4。

圖1 手術切口長約4.5cm

圖2 胸MRI示手術骨窗大小約1.5cm×2.5cm

圖3 胸5術前MRI示腫瘤1.1cm×0.8cm

圖4 胸5術后MRI示腫瘤完全切除

2 結果

2.1 腫瘤切除和術后情況分析 18例患者腫瘤均完全切除，一般術后5d即可下床活動。手術耗時90～240min，平均（150.6±18.36）min。術中出血量100～500ml， 平 均（300±146.52）ml。 術 后 住院 時間 11～29d，平均（20.46±5.3）d。住院費用 21,319～43,260元，平均（35,328.4±8442.38）元。病理診斷：神經鞘瘤12例，脊膜瘤4例，神經纖維瘤1例，室管膜瘤1例。

2.2 術后隨訪情況分析 18例患者均獲隨訪，隨訪6～24個月，所有患者的神經癥狀和體征均明顯改善。18例患者腫瘤未見復發，無明顯脊柱畸形，所有患者脊柱穩定性好。

3 討論

椎管內髓外膜內腫瘤主要起源于神經根的神經鞘瘤或脊膜，以神經鞘瘤和脊膜瘤多見。本組18例患者神經鞘瘤占66.7%，脊膜瘤占22.2%。以往椎管內腫瘤手術多為全椎板切除內固定術，后來發展為全椎板成形+復位重建，半椎板切除或半椎板成形等多種手術方式，各種手術均有各自優缺點［2-4］。隨著磁共振的普及，椎管內3cm以內的腫瘤越來越容易被發現，定位越來越準確。顯微手術的進步和切除方法的改進，使微創手術所需要的空間縮小。本組病例骨窗大小一般為1.5cm×2.5cm。

對于偏一側的椎管內腫瘤，2cm左右的骨窗已基本滿足顯微鏡下的切除操作，更多的椎板切除對顯露無明顯幫助，陳海鋒等［5］認為在腫瘤顯露良好的基礎上過多的暴露正常脊髓組織不僅對腫瘤的分離和切除無幫助，反而可能會造成“額外”的脊髓損傷。術后固定重建所需的植入材料，不僅增加患者感染風險和經濟負擔，而且術后磁共振復查偽影影響術后腫瘤殘余與復發的判斷。半-半椎板小骨窗顯微手術較大程度保留棘間韌帶、棘上韌帶、棘突和關節突，有助于維持術后穩定性。本組患者手術創傷小，術中出血少，一般術后5d即可下床活動，有助于術后早期康復訓練以及避免下肢深靜脈血栓等并發癥，住院天數明顯減少。本組病例隨訪6～24個月，所有患者脊柱穩定性好。

半椎板小骨窗顯微手術注意事項：（1）術前、術中精確定位，作者采用術前MRI檢查定位，術中切開筋膜暴露棘突后采用C型臂X線機再次定位，本組病例骨窗位置無一例偏差。（2）術前嚴格的病例選擇：腫瘤位于脊髓腹側或考慮腫瘤與脊髓粘連緊密不能采用此術式，不能為了微創而損傷神經功能，否則違背微創的手術意義。（3）對于較大不能完整切除的腫瘤，則使用分塊切除的方法。如神經鞘瘤，則可使用取瘤鉗瘤內抓取部分腫瘤，待腫瘤縮小后，完整切除；對于脊膜瘤，沿硬脊膜面逐步分離，切斷供血，分塊切除腫瘤。（4）有效的保護脊髓：顯微鏡下操作宜輕柔，盡量減少對脊髓的牽拉。（5）術中探查若發現腫瘤顯露不佳，切除困難時，應及時改為全椎板切開，朱永堅等［6］認為半-半椎板入路雖然追求最小骨窗，但其核心仍是正常脊髓功能的重點保護。本組1例胸椎脊膜瘤患者術中探查發現腫瘤背側堅硬如烏龜殼樣，難以分塊切除，及時改為全椎板切開，腫瘤暴露充分后分塊切除。（6）嚴密縫合硬脊膜，生物蛋白膠水、明膠海綿或小片人工硬膜覆蓋，可有效防止腦脊液漏，劉元欽等［7］認為關閉創口時應注意消滅棘突旁死腔。（7）肌肉層嚴密縫合，肌肉層、筋膜、皮下間斷重疊縫合，減少切口間隙，即使術后腦脊液漏一般也不會漏至皮下。

綜上所述，應用經一側半-半椎板小骨窗顯微手術切除椎管內腫瘤，具有創傷小、出血少、安全、臥床時間短等優點，能夠最大程度保留脊柱后部的骨結構，有利于保持脊柱穩定性，有利于患者盡快恢復，值得臨床推廣應用。