經(jīng)半-半椎板顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外膜內(nèi)腫瘤臨床療效

王樹超 程淦云 葉世泰 陳錚立 鄧勇 余龍洋

椎管內(nèi)硬脊膜內(nèi)髓外腫瘤是脊柱脊髓第二常見腫瘤，約占脊柱脊髓腫瘤的30%～40%［1］。本院神經(jīng)外科自2016年7月至2019年6月采用經(jīng)一側(cè)半-半椎板小骨窗顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外膜內(nèi)腫瘤18例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共18例患者，其中男13例，女5例；年齡22～75歲，平均（48.3±15.68）歲。病程3～120個(gè)月，平均（18.6±5.6）個(gè)月。病變位置：頸段3例，胸段9例，腰段6例。臨床癥狀：神經(jīng)根性疼痛11例，肢體無力12例，肢體麻木、感覺減退14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18例患者均行MRI檢查，確認(rèn)病變位于髓外硬脊膜內(nèi)，病變位置偏向一側(cè)，位于脊髓背面、側(cè)面，病變長(zhǎng)徑一般＜3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為髓內(nèi)腫瘤者，病變位于脊髓腹側(cè)。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，俯臥位，術(shù)前采用X線攝片或MRI檢查定位，以病變?yōu)橹行模锌陂L(zhǎng)約5cm（見圖1），切開皮膚、皮下、筋膜，切開剝離病變側(cè)椎旁肌肉，術(shù)中再次采用C型臂X線機(jī)定位棘突椎板間隙，確定腫瘤部位，牽開器牽開，采用高速磨鉆磨除椎板，清理黃韌帶，形成約1.5～2.5cm大小骨窗，注意保留關(guān)節(jié)突（見圖2）。顯微鏡下操作，剪開硬脊膜，懸吊向兩側(cè)牽開，腫瘤較小自行膨出者探查腫瘤生長(zhǎng)神經(jīng)根，電凝切斷生長(zhǎng)的神經(jīng)根，完整切除腫瘤，腫瘤較大切開腫瘤包膜，分塊切除腫瘤。術(shù)中注意保護(hù)脊髓和神經(jīng)根。腫瘤切除、創(chuàng)面徹底止血后間斷縫合硬脊膜，硬脊膜外予以生物蛋白膠水局部噴敷，明膠海綿覆蓋。硬脊膜外置引流管從切口旁引出，分層縫合肌肉、筋膜、皮下、皮膚。術(shù)前、術(shù)后磁共振檢查結(jié)果見圖3、4。

圖1 手術(shù)切口長(zhǎng)約4.5cm

圖2 胸MRI示手術(shù)骨窗大小約1.5cm×2.5cm

圖3 胸5術(shù)前MRI示腫瘤1.1cm×0.8cm

圖4 胸5術(shù)后MRI示腫瘤完全切除

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除和術(shù)后情況分析 18例患者腫瘤均完全切除，一般術(shù)后5d即可下床活動(dòng)。手術(shù)耗時(shí)90～240min，平均（150.6±18.36）min。術(shù)中出血量100～500ml， 平 均（300±146.52）ml。 術(shù) 后 住院 時(shí)間 11～29d，平均（20.46±5.3）d。住院費(fèi)用 21,319～43,260元，平均（35,328.4±8442.38）元。病理診斷：神經(jīng)鞘瘤12例，脊膜瘤4例，神經(jīng)纖維瘤1例，室管膜瘤1例。

2.2 術(shù)后隨訪情況分析 18例患者均獲隨訪，隨訪6～24個(gè)月，所有患者的神經(jīng)癥狀和體征均明顯改善。18例患者腫瘤未見復(fù)發(fā)，無明顯脊柱畸形，所有患者脊柱穩(wěn)定性好。

3 討論

椎管內(nèi)髓外膜內(nèi)腫瘤主要起源于神經(jīng)根的神經(jīng)鞘瘤或脊膜，以神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤多見。本組18例患者神經(jīng)鞘瘤占66.7%，脊膜瘤占22.2%。以往椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)多為全椎板切除內(nèi)固定術(shù)，后來發(fā)展為全椎板成形+復(fù)位重建，半椎板切除或半椎板成形等多種手術(shù)方式，各種手術(shù)均有各自優(yōu)缺點(diǎn)［2-4］。隨著磁共振的普及，椎管內(nèi)3cm以內(nèi)的腫瘤越來越容易被發(fā)現(xiàn)，定位越來越準(zhǔn)確。顯微手術(shù)的進(jìn)步和切除方法的改進(jìn)，使微創(chuàng)手術(shù)所需要的空間縮小。本組病例骨窗大小一般為1.5cm×2.5cm。

對(duì)于偏一側(cè)的椎管內(nèi)腫瘤，2cm左右的骨窗已基本滿足顯微鏡下的切除操作，更多的椎板切除對(duì)顯露無明顯幫助，陳海鋒等［5］認(rèn)為在腫瘤顯露良好的基礎(chǔ)上過多的暴露正常脊髓組織不僅對(duì)腫瘤的分離和切除無幫助，反而可能會(huì)造成“額外”的脊髓損傷。術(shù)后固定重建所需的植入材料，不僅增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后磁共振復(fù)查偽影影響術(shù)后腫瘤殘余與復(fù)發(fā)的判斷。半-半椎板小骨窗顯微手術(shù)較大程度保留棘間韌帶、棘上韌帶、棘突和關(guān)節(jié)突，有助于維持術(shù)后穩(wěn)定性。本組患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，一般術(shù)后5d即可下床活動(dòng)，有助于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練以及避免下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，住院天數(shù)明顯減少。本組病例隨訪6～24個(gè)月，所有患者脊柱穩(wěn)定性好。

半椎板小骨窗顯微手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前、術(shù)中精確定位，作者采用術(shù)前MRI檢查定位，術(shù)中切開筋膜暴露棘突后采用C型臂X線機(jī)再次定位，本組病例骨窗位置無一例偏差。（2）術(shù)前嚴(yán)格的病例選擇：腫瘤位于脊髓腹側(cè)或考慮腫瘤與脊髓粘連緊密不能采用此術(shù)式，不能為了微創(chuàng)而損傷神經(jīng)功能，否則違背微創(chuàng)的手術(shù)意義。（3）對(duì)于較大不能完整切除的腫瘤，則使用分塊切除的方法。如神經(jīng)鞘瘤，則可使用取瘤鉗瘤內(nèi)抓取部分腫瘤，待腫瘤縮小后，完整切除；對(duì)于脊膜瘤，沿硬脊膜面逐步分離，切斷供血，分塊切除腫瘤。（4）有效的保護(hù)脊髓：顯微鏡下操作宜輕柔，盡量減少對(duì)脊髓的牽拉。（5）術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)腫瘤顯露不佳，切除困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為全椎板切開，朱永堅(jiān)等［6］認(rèn)為半-半椎板入路雖然追求最小骨窗，但其核心仍是正常脊髓功能的重點(diǎn)保護(hù)。本組1例胸椎脊膜瘤患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤背側(cè)堅(jiān)硬如烏龜殼樣，難以分塊切除，及時(shí)改為全椎板切開，腫瘤暴露充分后分塊切除。（6）嚴(yán)密縫合硬脊膜，生物蛋白膠水、明膠海綿或小片人工硬膜覆蓋，可有效防止腦脊液漏，劉元?dú)J等［7］認(rèn)為關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)應(yīng)注意消滅棘突旁死腔。（7）肌肉層嚴(yán)密縫合，肌肉層、筋膜、皮下間斷重疊縫合，減少切口間隙，即使術(shù)后腦脊液漏一般也不會(huì)漏至皮下。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)一側(cè)半-半椎板小骨窗顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全、臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能夠最大程度保留脊柱后部的骨結(jié)構(gòu)，有利于保持脊柱穩(wěn)定性，有利于患者盡快恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。