持續(xù)氣道正壓對(duì)機(jī)械通氣患者鎖骨下靜脈橫截面積和鎖骨下靜脈/胸膜間距的影響

徐俏 秦金玲 葉思琦 蔣婧妍 凌家輝

鎖骨下靜脈（SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路之一。與頸內(nèi)靜脈（I JV）相比，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時(shí)存在更高的氣胸風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。研究表明［3-5］，較大的靜脈橫截面積有利于提高靜脈穿刺置管的成功率。對(duì)于全身麻醉氣管插管患者，胸內(nèi)正壓能夠增加I JV從而有利于提高I JV穿刺置管的成功率［3-5］。但是，胸內(nèi)正壓對(duì)鎖骨下靜脈CSA以及鎖骨下靜脈/胸膜間距（Dscv-pleura）產(chǎn)生何種影響，尚不清楚。本研究通過對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施持續(xù)氣道正壓以實(shí)現(xiàn)胸內(nèi)正壓，擬觀察其對(duì)CSA和Dscv-pleura的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇2018年10～12月?lián)衿谑中g(shù)患者35例，其中男20例，女15例；年齡20～60歲，平均（46.2±14.2）歲；平均身高（165.4±8.9）cm；平均體質(zhì)量（66.1±12.7）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I或II級(jí)，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語溝通不暢者、氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、胸部手術(shù)或外傷史、近期SCV穿刺置管史的患者。

1.2 方法 患者禁食、禁飲8h。入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈快速輸注乳酸鈉林格氏液500ml。以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣［潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，吸入氧濃度（FiO2）100%］。氣管插管后5min，于呼氣末采集患者右側(cè)鎖骨下靜脈圖像（N組）并固定超聲探頭位置。胸內(nèi)正壓的實(shí)施：將麻醉機(jī)調(diào)節(jié)為手動(dòng)通氣模式并使呼吸機(jī)停止機(jī)械通氣，通過調(diào)節(jié)限壓閥使氣道壓力維持在20cm H2O，1min后在固定位置再次采集超聲圖像（I組）。圖像采集完畢后，恢復(fù)機(jī)械通氣。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）較誘導(dǎo)前降低30%時(shí)，給予麻黃堿5mg；當(dāng)心率＜45次/分時(shí)，予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 患者氣管插管完成后，取平臥位，頭部保持中立，兩側(cè)肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國(guó)）于血管短軸方向垂直皮膚置于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方，獲取清晰的超聲圖像（包括鎖骨下動(dòng)脈、靜脈、胸膜、肺），并用超聲儀內(nèi)置軟件測(cè)量CSA和Dscv-pleura，參照先前文獻(xiàn)［3-4］，定義CSA和Dscv-pleura改變＞15%為有臨床意義。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進(jìn)行。所有圖像采集過程中保持探頭固定于同一位置。通氣狀態(tài)下圖像采集的時(shí)間點(diǎn)為呼氣末。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用GraphPad Prism 7統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與N組比較，I組患者SCV的CSA顯著增加（t=3.636，P＜0.001），增加幅度為16.1%，有臨床意義。與N組相比，I組患者Dscv-pleura顯著減小（t=2.506，P＜0.05），增加幅度為11.2%，無臨床意義。

表2 鎖骨下靜脈CSA和SCV/胸膜距離情況（n=35，

表2 鎖骨下靜脈CSA和SCV/胸膜距離情況（n=35，

組別 CSA（cm2） Dscv-pleura（cm）N 組 0.89 ± 0.15 0.74± 0.15 I組 1.03 ± 0.14 0.66 ± 0.16 t值 3.636 2.506 P值 ＜0.001 ＜0.05

3 討論

與IJV、股靜脈入路相比，SCV入路具有更低的感染發(fā)生率，更高的舒適性以及易護(hù)理等優(yōu)勢(shì)，故廣泛應(yīng)用于大手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及需長(zhǎng)期留置輸液的患者［1-2］。先前研究表明，較大的靜脈CSA有利于提高中心靜脈穿刺置管的成功率［4-5］。本研究采用手控呼吸模式下維持氣道正壓，以實(shí)現(xiàn)胸內(nèi)正壓，結(jié)果提示氣道正壓能夠使鎖骨下靜脈CSA增加16.1%。但是此種程度的CSA改變幅度遠(yuǎn)低于Zhou等［6］研究中IJV的增加幅度62%，這可能與IJV、SCV的解剖位置差異性有關(guān)：IJV位置表淺且不固定，有更大的伸縮性，容易受外力影響而變形；SCV位置較深且固定，位于神經(jīng)血管束內(nèi)，擴(kuò)張SCV需要各大程度的“外力”來克服其相對(duì)有限的伸縮性。

雖然SCV留置中心靜脈導(dǎo)管有諸多的優(yōu)勢(shì)，但其較大的氣胸風(fēng)險(xiǎn)使得SCV穿刺需要謹(jǐn)慎進(jìn)行［7］。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，應(yīng)該清晰顯現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈、靜脈、胸膜、肺的圖像，以最大程度的預(yù)防穿刺針刺破胸膜。本研究同時(shí)觀察了氣道正壓下鎖骨下靜脈與胸膜間距的變化，結(jié)果顯示雖然氣道正壓顯著縮小了Dscv-pleura，但并無臨床意義（＜15%）。

Zhou等［6］研究觀察了四個(gè)不同壓力水平的持續(xù)氣道正壓對(duì)機(jī)械通氣患者IJV置管成功率的影響，結(jié)果提示20cm H2O為最合適的壓力水平。在該壓力下，CVP和IJV的橫截面積顯著增加，而血流動(dòng)力學(xué)始終保持穩(wěn)定。因此，本研究選擇20cm H2O的氣道壓力維持胸內(nèi)正壓。在此壓力下，本研究中無患者需要血管活性藥干預(yù)，血流動(dòng)力學(xué)始終保持穩(wěn)定。

本研究主要存在以下不足：（1）只觀察了20cm H2O壓力下SCV的CSA和Dscv-pleura變化；（2）未進(jìn)行實(shí)際穿刺，未能評(píng)估穿刺成功率的影響。

綜上所述，20cm H2O的持續(xù)氣道正壓增加鎖骨下靜脈CSA，同時(shí)對(duì)鎖骨下靜脈和胸膜間距無顯著影響。