實時超聲在顱腦損傷術中急性腦膨出中的應用

胡志卿 吳一彬 林超群 范學政 曾振東

顱腦損傷術中常常出現急性腦膨出,主要原因有急性彌漫性腦腫脹、遲發性顱內血腫等。急性彌漫性腦腫脹引起的急性腦膨出,治療效果差,死亡率高。而遲發性顱內血腫引起的急性腦腫膨出,如果在最短時間內將血腫清除,并徹底止血,一般會得到較為良好的預后,提升患者的生活質量［1］。實時超聲能及時、安全、準確地判斷急性腦膨出的原因,為手術治療提供導向。本院對顱腦損傷術中急性腦膨出應用實時超聲的效果進行了研究,并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月～2020 年2 月收治的38 例顱腦損傷開顱術患者,所有患者顱腦損傷至入院時間為0.5～3 h,平均(1.52±0.49)h。按照隨機的方式分為參照組及治療組,每組19 例。參照組男10 例,女9 例；年齡13～67 歲,平均年齡(39.78±9.17)歲。治療組男11 例,女8 例；年齡14～68 歲,平均年齡(40.72±9.10)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組 在開顱術中出現急性腦膨出時,即刻給予減張縫合、包扎切口后送放射科行 CT 檢查,發現顱內遲發性血腫者再送手術室消毒、鋪巾行顱內血腫清除等減壓術,無明顯顱內再出血者及血壓有明顯下降者不再手術。

1.2.2 治療組 在開顱術中出現急性腦膨出時,立刻在手術臺邊進行實時超聲檢查,用生理鹽水浸濕的腦棉片直接覆蓋于腦組織、硬腦膜或已縫合的頭皮表面,選擇成人腹部模式,凸陣探頭(7 cm×2 cm)涂耦合劑,用無菌薄膜包裹超聲探頭直接在骨窗范圍內行水平掃描,必要時行矢狀、冠狀或需要的平面掃描,以明確腦中線有無偏移、腦室形態及顱內有無血腫,保存圖像資料。發現血腫較大者即刻與家屬談話、簽字并再手術清除血腫,術后常規復查顱腦 CT；術中超聲檢查未發現需手術處理的顱內出血,予擴大骨窗、切除部分腦組織減壓,關顱后行CT 檢查,與超聲檢查印證,避免遺漏。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術時間和術后6 個月功能恢復情況。在完成手術后6 個月對患者進行電話或門診隨訪,所使用的功能恢復評估表為本院自制,共5 個項目：可以正常生活和工作、能夠獨立生活、清醒但是不能自己獨立生活、維持植物狀態、死亡,每個項目10 分,總分為50 分,分數越低說明功能恢復越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間對比 治療組患者手術時間＜5 h 占比為68.42%,明顯高于參照組的21.05%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術時間對比［n(%)］

2.2 兩組患者術后6 個月的功能恢復情況對比 術后6 個月,治療組患者的功能恢復評分為(24.78±2.06)分,明顯低于參照組的(35.26±2.41)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后6 個月的功能恢復情況對比(-x±s,分)

3 討論

顱腦損傷是一種常見突發疾病,發生率和死亡率較高。顱腦損傷的病情較為復雜并且病情變化比較快,很容易對患者產生不良影響,一般會應用手術方式進行治療［2］。行顱腦損傷手術時,經常出現急性腦膨出的情況,它是顱腦損傷手術中出現的最為嚴重的問題之一,預后較差［3］,據文獻報道死亡率高達 50%～70%［4］。術中急性腦膨出表現為［5］：顱內血腫清除的過程中患者腦組織張力出現增高情況,腦組織開始向外膨出,嚴重的患者甚至會發現已經高出骨窗位置,腦搏動變得微弱甚至消失。其發生的原因主要是：①遲發性顱內血腫：患者在出現重型顱腦損傷的時候,很容易發生急性彌漫性腦腫脹的情況,也就導致了急性腦膨出。對于發生顱腦損傷的患者很容易讓血管運動中樞受到傷害,導致自身腦血管的調節功能開始下降直至消失,從而導致腦部血管開始擴張,血流量也變多,這時患者就會出現顱內壓升高的情況。再加上行開顱手術時會將骨瓣和硬膜去除,這時患者的顱內壓也會開始快速下降。與此同時,血管外壓力也會快速下降,導致腦部血管開始擴張,腦部血流量不斷增大,最終導致急性腦膨出的出現；而由遲發性顱內血腫導致的急性腦膨出一般會在硬膜減壓開始之后的15 min或者是長達1 h。而部分患者在進行硬膜減壓的時候就會出現腦膨出。將血腫清除后腦組織會出現塌陷的情況,經過一段時間后再次出現腦膨出。不難看出,腦膨出的發生速度和遲發性顱內血腫的出血速度有一定的關系,所以如果是遲發性顱內血腫所導致的腦膨出大多數進展都比較慢,也會從輕到重的進行發展。②腦組織缺血和缺氧：患者腦組織如果長期處在顱內壓較高的狀態當中,并且腦部靜脈回流受到阻礙,這就會讓其腦灌壓下降,并且受到創傷之后也會出現呼吸阻礙,患者長時間處在創傷性休克當中會引發腦組織缺血和缺氧,從而導致腦水腫的出現,讓腦組織急性膨出。一般在處理急性腦膨出的時候,醫生會根據患者的實際病情以及自身的經驗進行判斷,但是往往會產生誤差。③急性彌漫性腦腫脹：這點也是導致顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因,主要由于受到傷害后急性腦血管擴張導致的。這類患者在手術之前的CT 掃描當中可以看到腦室變窄或者CT 值發生變化。主要特點為：在將硬膜剪開減壓之后,可能膨出會立刻發生,一般發生時間為5 min 之內。將血腫清除之后依舊有部分患者在持續發展,需要將部分腦葉快速清除后進行關顱,這個過程中會出現電凝止血異常困難的情況［6］。以往處理急性腦膨出為術中經驗性探查或強行關顱后復查顱腦CT,再根據CT 結果提示再次手術［7］。術中CT 等實時影像檢查能及時了解顱內情況,明確腦膨出原因,但設備昂貴,基層醫院無法普及；且術中CT 檢查需先行關顱,檢查好后再消毒鋪巾,所費時間較長［8］。經驗性探查的盲目性較大,常常會加重腦組織二次損傷；此外,由于定位欠精確,易遺漏多發性顱內血腫。一般只有強行關顱,急診送CT 室行顱腦CT 檢查,在此期間患者處于顱內高壓狀態,會對重要結構形成壓迫,從而加重神經功能損害,增加手術風險,易延誤手術時機,最終影響預后［9］。

現階段正在尋找和研究一種可以縮短檢查時間,并減少患者中途風險的途徑應對急性腦膨出［10］。術中實時超聲可以很好地解決以上問題,彌補CT 檢查中所存在的不足。實時超聲應用到急性腦膨出中具有以下幾點優勢：①實時超聲時可以將術中急性腦膨出的原因找出。在實際應用實時超聲的時候雖然超聲波對比較厚的顱骨很難穿透進去,但是在手術過程中可以用開顱的方式對患者的骨窗進行檢查,根據腦組織、血腫以及超聲波回聲的強弱來對急性腦膨出的原因進行檢查,如遲發性血腫、急性彌漫性腦腫脹和腦組織缺血等原因。在為患者進行檢查時,所應用的是小弧形的探頭,不容易造成探查的盲區,能夠在床邊檢查時將同側或者對側的顱內遲發性血腫進行檢測。明確患者是何種原因導致急性腦膨出之后,就可以根據術中超聲情況做出相應的處理［11］。②在之前的手術中無法將患者深部或遠處的血腫進行徹底處理,會強行關顱或者為患者進行顱內減壓手術,這樣會將死亡率和致殘率提升。實時超聲可以發現深部血腫和手術區域剩余的血腫以及沒有功能的腦組織,讓醫生在手術中進行處理［12］。③實時超聲還可以為醫生提供觀察的視野,為手術中清除顱內血腫做導向,將血腫的位置精準的表現出來,從而減少手術對患者造成的損傷,提升安全性和手術效果的同時還可以將顱內血腫清除干凈,避免出現遺漏血腫的情況,縮短手術時間［13］。④實時超聲在實際應用的時候可以利用自身所帶有的影像技術當做動態引導,幫助醫生定位患者的受傷位置和范圍,也可以利用超聲造影對顱腦中存活的腦組織情況進行判斷。也就是說,利用造影增強的方式來提示是否存在存活的腦組織,而沒有增強的區域就說明沒有腦組織存活或沒有血流供應的腦組織正在逐漸死亡,這就可以幫助醫生確定是否已經完全清除,提供較為準確的依據［14,15］。⑤可以通過實時超聲減少對正常腦組織的損傷。超聲可以將出血來源和周圍血管的關系提供給醫生,從而讓醫生在解決急性腦膨出的時候有相應的指引和提示。并且還可以在術中避開大血管和功能區,減少手術對患者形成的創傷,減少并發癥和縮短手術時間［16］。

本次研究中,治療組患者手術時間＜5 h 占比為68.42%,明顯高于參照組的21.05%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明應用實時超聲為患者進行檢查可以縮短手術時間,讓醫生在超聲的指引下在最佳時間完成手術,并將治療效果提升；而在利用電話和門診對患者隨訪的時候,術后6 個月,治療組患者的功能恢復評分為(24.78±2.06)分,明顯低于參照組的(35.26±2.41)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。可見,在應用實時超聲為顱腦損傷術中急性腦膨出患者進行檢查的時候,可以幫助醫生在短時間內明確患者出現急性腦膨出的原因,并為其提供更加良好的視野讓他們在手術中可以將患者顱內血腫清除,避免殘留。并且還可以將手術時間縮短,提升患者的手術治療效果,改善預后,促進患者恢復健康。當然,實時超聲檢查有其局限性,對于跨頂部及后顱窩血腫可能產生遺漏,臨床上應予注意。術中急性腦膨出實時超聲檢查陰性時,應常規CT 復查。

綜上所述,實時超聲具有方便、快捷、可重復、無輻射等優點,可以及時判斷急性腦膨出原因,并在清除顱內血腫的時候為醫生提供指導,縮短手術時間和防止血腫遺漏,提升手術效果,改善患者預后,值得臨床推廣和應用。