不同退管時機對重癥患者床旁經皮擴張氣管切開術的影響

張斌

重癥病房收治的患者病情普遍較為嚴重,且預后質量不佳,極大程度影響生命健康,因而,探尋一種安全高效的治療方法和方式對其進行救治意義重大。近年來,隨著我國醫療事業的進步和微創技術的發展,床旁經皮擴張氣管切開術逐漸被應用于重癥患者的臨床治療當中,其可以有效提升治療效果,但不同退管時機對手術效果的影響尚存在爭議［1-3］。基于此,本文以本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者為例,旨在探討不同退管時機對重癥患者床旁經皮擴張氣管切開術的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理會批準,患者家屬簽署知情同意書,采用本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者作為研究對象。排除標準：資料不完整者,肝腎功能障礙者,精神心理障礙者,妊娠、哺乳期者。隨機分為對照組和研究組,各45 例。對照組中男23 例,女22 例；年齡25～65 歲,平均年齡(45.12±10.53)歲；原發疾病：15 例腦血管意外、18 例顱腦損傷、10 例呼吸系統、2 例其他。研究組中男24 例,女21 例；年齡26～68 歲,平均年齡(45.78±10.64)歲；原發疾病：13 例腦血管意外、19 例顱腦損傷、9 例呼吸系統、4 例其他。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用PORTEX 法經皮擴張氣管切開術治療。對照組于術前退管,方法為：為患者調整仰臥位,墊高肩背部使頭部往后仰、頸部過伸,將氣管暴露,氣管插管尖端退到距離門齒16～18 cm 左右的位置,穿刺點選擇第2、3 氣管環間的頸正中位置,對手術區域進行常規的鋪巾、消毒和局部浸潤麻醉后,將皮膚水平橫向切開1.5 cm 左右,用注射器抽取5 ml生理鹽水,并于帶穿刺針和穿刺套管的狀態下垂直進針直至有突破感,隨后回吸,發現有大量氣泡出現后將穿刺針芯拔出,針管接穿刺套管回吸仍發現有大量氣泡存在說明穿刺套管已然處于氣管內,沿著穿刺套管將導絲置入10～15 cm 后將穿刺套管拔出；沿著導絲將擴張鉗置入,對皮下軟組織進行充分擴張直至擴張鉗在氣管管腔進入,隨后將擴張鉗取出；沿著導絲將氣切導管置入,將導管管芯和導絲拔出,借助氣切導管的作用進行吸痰,確認氣管內含有氣切導管后予以氣囊充氣并固定好；采用呼吸機進行機械通氣,拔出后經口氣管插管。研究組延遲退管：完成擴張鉗擴張后后退氣管插管尖端至距離門齒16～18 cm 左右的地方,其余操作方法與對照組一致。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者臨床指標(手術操作時間、出血量及機械通氣時間),芬太尼、咪唑安定、丙泊酚使用劑量,術后并發癥發生情況。并發癥包括氣胸、氣管后壁損傷、切開感染、低氧血癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比 兩組患者手術操作時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比 研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比 研究組術后并發癥發生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比［n(%)］

3 討論

床旁經皮擴張氣管切開術屬于新型微創氣管切開技術,其作為創建人工通道的一種重要手段,近年來受到重癥科臨床的廣泛應用,該術式具有操作簡單便捷、安全性高等特點,可于病床旁開展［4-6］。

本研究結果顯示：兩組患者手術操作時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組術后并發癥發生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明不同退管時機對重癥患者床旁經皮擴張氣管切開術具有一定的影響。分析其原因考慮為：床旁經皮擴張氣管切開術具有操作簡單便捷、并發癥少、安全性高、微創等優勢,近年來已逐漸替代傳統的氣管切開術,成為重癥領域的首選術式［7-9］。隨著近年來臨床醫師對此類手術的不斷熟悉,逐漸開始改良其流程和方式。雖然術前已經對患者鼻腔和嘴巴的分泌物進行清理,但無法徹底清除氣囊分泌物,氣囊破裂或放氣時會使分泌物下流,從而在小氣道中進入,造成誤吸,甚至在一定程度上提升肺部感染幾率；患者的頭部和面部被無菌手術巾的覆蓋會導致退管不充分,出現切開套管置入困難等問題；氣囊在常規的氣管插管狀態下主要處于第2～5 氣管環處,若未將氣管導管退出便進行床旁經皮擴張氣管切開術,氣囊將會在極大程度上被穿刺針刺破。此外,其已在主氣管內大部分空間占據,極有可能造成導絲盤繞或對導絲的置入形成阻礙。

同時,臨床操作過程中予以氣管插管氣囊放氣會導致氧供減少、通氣降低、氣流改變,而將氣管插管退出會導致不良反應出現,如氣道痙攣、劇烈咳嗽等。患者的生命體征會迅速出現改變,恢復穩態需要使用的鎮靜和鎮痛藥物劑量大。延遲退管可能會導致患者在術中出現意外風險,如導絲置入困難、氣囊破裂、誤吸等；將部分氣管導管退出后極易引發一系列病理性變化和刺激反應；患者的生命體征出現明顯的波動,使用鎮靜和鎮痛藥物的劑量大,而術前退管的臨床操作性更佳,且技術風險性更小,氣管插管不僅可以維持氧供,保持患者氣管的通暢,還可以使床旁氣管切開術的可操作性和安全性提高［10-12］。而應用床旁經皮擴張氣管切開術術極易并發嚴重的氣管后壁損傷,甚至造成氣管食管瘺。分析此類并發癥出現的因素為：導絲送入、套管針穿刺氣管和擴張鉗擴張均屬于盲目性操作,過度進針會對氣管后壁造成損傷,甚至導致氣管食管；氣管后壁損傷的嚴重程度與操作次數存在直接關聯,操作次數越多,損傷大。因此,臨床醫師需對經皮擴張氣管切開術進行深入地了解與掌握,準確進行術前評估,采用熟練精細的技巧和手段進行手術操作［13-15］。由于時間和樣本量等原因,對不同退管時機對重癥患者床旁經皮擴張氣管切開術影響的研究尚存在不足,有待臨床研究與證明。

綜上所述,術前退管有利于減少麻醉藥物的使用劑量和并發癥發生率,技術性風險低,具有良好的臨床操作性。