腎移植術后感染所致移植腎動脈破裂3例

翟秀宇,劉 思,王 鋼,連 鑫

(吉林大學第一醫院 泌尿外二科,吉林 長春130021)

腎移植術后移植腎血管由于感染因素發生破裂，臨床較少見，但易造成嚴重后果，導致移植物丟失甚至危及受者生命。2007年1月至2019年12月，我們共治療3例。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例。男2例，女1例。年齡39-47歲。原發病：IgA腎病1例，慢性腎小球腎炎1例，高血壓腎病1例。3例均為首次移植，親屬供腎移植2例，公民逝世后器官捐獻(CDCD)供腎移植1例。移植前群體反應性抗體及淋巴毒交叉配型試驗均為陰性，人類白細胞抗原(HLA)配型錯配位點0-3個。手術方式：移植腎動靜脈與髂外動靜脈端側吻合1例(CDCD供腎)；移植腎動脈與髂內動脈端端吻合，移植腎靜脈與髂外靜脈端側吻合2例(親屬供腎)。免疫抑制方案：2例親屬供腎移植未采用免疫誘導治療，1例CDCD供腎移植采用巴利昔單抗(術前30分及術后第4日靜脈注射20 mg)。3例均于術中及術后前2日給予甲潑尼龍500 mg沖擊治療。術后采用他克莫司(FK)+嗎替麥考酚酯(MMF)+醋酸潑尼松片(Pred)治療2例，環孢素A(CsA)+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松片治療1例，術后常規抗菌藥物：2例親屬供腎應用二代頭孢，1例CDCD供腎應用一代頭孢(見表1)。

表1 受者一般資料

1.2 臨床表現

3例受者臨床表現相似，均為突發引流增多，短時間內超過500 ml，且引流液顏色為新鮮血性，伴有血壓下降甚至休克等表現。

1.3 診治經過

例1受者術后4天腎功恢復正常，此后出現發熱伴血肌酐緩慢上升，移植腎活檢病理證實急性輕-中度血管性排斥反應，家屬拒絕應用單克隆抗體治療，給予甲強龍沖擊，治療效果不佳，移植腎功能逐漸惡化，于術后28天行移植腎切除術。術中見移植腎周少許壞死組織，血管未見明確裂口。清除的移植腎腎周壞死組織培養出糞腸球菌，給予萬古霉素抗感染治療，此后引流液培養出鏈球菌及毛霉菌，加用兩性霉素B脂質體抗真菌治療，并應用兩性霉素B脂質體及碘伏稀釋液經引流管行局部沖洗。術后45天于透析過程中出現休克及引流液增多達1 000 ml，急診行探查術。術中見右側部分髂總動脈及髂外動脈表面發白，管壁變脆，多處小裂口，縫合止血困難，切除該段血管，并應用人工血管行左右股動脈轉流術。術中清除的壞死組織及血管培養出表皮葡萄球菌，繼續應用萬古霉素及兩性霉素B脂質體抗感染治療，并給予碘伏稀釋液局部沖洗。此后多次復查引流液培養均為陰性，引流液逐漸減少并拔管。于血管切除術后12天停用萬古霉素，于術后1個月停用兩性霉素B脂質體。

例2受者術后第5天突然出現移植腎區劇痛伴血壓下降，最低血壓51/38 mmHg，給予抗休克治療并急診行移植腎探查術。術中見移植腎腎動脈有一大小約2 mm裂口出血，該裂口距移植腎腎動脈與受者髂內動脈吻合口處約2 mm。縫合該裂口止血后，仔細觀察，見無其他活動性出血處，移植腎腎動脈及腎靜脈通暢良好。但移植腎動脈靠近吻合口處可見一3 mm×3 mm暗灰色區域，考慮毛霉菌感染可能性大，行病變部位血管切除術，大隱靜脈替代腎動脈血管吻合術。距動脈吻合口約1.5 cm處切斷髂內動脈，距吻合口約2 cm切斷移植腎動脈，將切除的血管送病理。應用移植腎保存液重新灌注移植腎后，將提前獲取的大隱靜脈與移植腎動脈縫合后，再與髂內動脈縫合。術中切除的壞死組織及血管培養出銅綠假單胞菌，給予美羅培南及兩性霉素B脂質體抗感染治療，此后復查引流液培養陰性，于術后8天停藥。此后規律復查移植腎功能正常。

例3受者術后18天突然出現新鮮血性引流液600 ml，但血壓未見明顯下降，移植腎超聲提示移植腎大小、形態正常、血流豐富。給予局部加壓包扎、控制血壓、補液對癥治療，考慮不除外深部真菌及其他病原體感染引起移植腎血管破裂出血，加用兩性霉素B抗真菌治療，并給予兩性霉素B及碘伏稀釋液經引流管行局部沖洗。術后23天再次出現引流液增多，為300 ml。移植腎超聲未見明顯異常，腎周未見液性暗區，繼續給予保守治療。術后25天第3次出現引流液增多伴血壓下降，急診行移植腎探查術。術中見髂外動脈與移植腎動脈吻合口及其兩端各約2 cm的髂外動脈段血管壁色澤灰暗、管壁粗糙、變脆并可見細小裂隙，觸碰該處血管有新鮮血液自裂隙處溢出，高度懷疑由于切口局部感染(毛霉菌可能性大)侵襲髂外動脈及髂外動脈與移植腎動脈吻合口，最終導致管壁破損出血，由于病變范圍廣，術中將移植腎及受損髂外動脈段切除、切口進行清創徹底后，再行左右股動脈轉流術。術中壞死組織培養出大腸埃希菌，給予美羅培南抗感染治療，同時繼續應用兩性霉素B脂質體抗真菌治療，碘伏稀釋液局部沖洗。此后復查引流液培養均為陰性，美羅培南應用至術后1周，兩性霉素B脂質體共應用1個月。

1.4 預后

例1受者于12年前行二次腎移植，現腎功能正常。例2受者于術后19日出院，隨訪至今移植腎功能正常。例3受者血液透析治療至今。

2 討論

2.1 感染性移植腎動脈破裂出血的原因及預防

腎移植術后并發癥中5%-10%為血管并發癥，其中移植腎動脈破裂占2.1%[1-2]。隨著外科技術的不斷成熟進步，因外科操作因素引起的移植腎動脈破裂逐漸減少，感染因素引起的出血不斷增加[3]。引起感染的病原微生物有多種來源，包括供者來源，取腎過程、修腎過程、供腎的保存及手術過程中的污染，以及受者內源性感染[4-5]。

2.1.1供者來源的感染 我國目前供腎主要來源于公民逝世后器官捐獻，多數供者可能經歷過重大手術，或者存在氣管插管、中心靜脈置管、導尿管等各種導管，在重癥監護室治療時間較長，并發感染的風險明顯增加，由供腎導致移植腎動脈破裂的發生率增加，后果嚴重[6]。瞿金龍等報道2例接受同一供者供腎的腎移植受者，術后發生與供者相同的泛耐藥肺炎克雷伯菌感染，均導致移植腎血管破裂出血，最終死亡[7]。類似的報道源于同一供者的2例腎移植受者術后均出現移植腎血管破裂出血，行移植腎切除術，術后組織培養提示毛霉菌感染[8]。某腎移植中心報道9例受者確診為供者來源耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染，其中1例使用碳青霉烯類抗生素聯合替加環素為主的治療方案，受者死亡，其余8例使用頭孢他啶/阿維巴坦聯合碳青霉烯類抗生素治療方案，8例受者均存活，1例行移植腎切除[9]。本組3例中，例1、例2為親屬供腎腎移植，供者術前無感染，例3為CDCD供腎腎移植，供者術前各種培養均為陰性，供腎保存液培養也為陰性，故3例移植腎動脈出血來源于供腎感染可能性不大。

2.1.2受者內源性感染 腎移植受者常存在多種易感因素，如移植前因腎病、透析等原因長期處于營養不良狀態，高齡，糖尿病等基礎疾病，移植后免疫抑制狀態，多種抗生素的聯合應用等[10-12]，這些都會增加機會感染或繼發感染的風險。本組 3 例腎移植受者均有部分上述危險因素，后期病原菌培養結果鏈球菌合并毛霉菌感染1例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌感染 1 例。其中1例CDCD供腎腎移植的另一個受者術后未出現移植腎血管破裂出血及其他感染性疾病，故考慮3例受者由于自身機會感染導致移植腎血管破裂出血可能性大。

2.1.3感染性移植腎動脈破裂出血的預防 引起感染性移植腎動脈破裂的因素眾多，在各個環節加強預防措施尤為重要。

在供腎評估環節，詳細了解病史，尤其是感染性疾病及地方性感染暴露的風險[13]。體格檢查時注意體表是否有破潰、膿腫、傷口、腫大淋巴結等。實驗室檢查應進行痰培養、血培養、尿培養、引流液培養等，肺CT及全腹CT是必不可少的檢查，關注肺內感染性病變特別是活動性結核或真菌空洞等，了解是否存在腹腔臟器膿腫及臟器破裂。在維護供者期間，嚴格執行ICU醫院感染預防與控制的基本要求，做好手衛生及環境清潔消毒，預防多重耐藥菌感染及院內感染。

對于取腎過程、修腎過程、供腎的保存及手術過程中的可能造成的污染，嚴格遵守無菌原則一般可以避免。

對于存在高危感染因素的腎移植受者，要注意免疫抑制劑用量和抗生素的合理使用。感染性移植腎動脈破裂的主要病原微生物有曲霉菌屬、毛霉菌屬、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等[14-15]，均可引起移植腎動脈和髂動脈的感染，導致動脈破裂出血。因此，圍手術期應加強抗感染，必要時可預防性應用抗真菌藥物。本組3例中，均沒有預防性應用抗真菌藥物，只有例1病原菌培養出真菌。

2.2 感染性移植腎動脈破裂出血的治療

感染性移植腎動脈破裂出血一旦出現應盡早進行手術探查，對破裂血管進行修補，必要時切除移植腎。手術時應盡量修剪至正常血管壁，若感染的血管壁剪除太少，感染可能復發，導致再次破裂出血。若修剪后血管缺損段較大，可根據缺損長度采用自體髂內動脈片(段)修補、自體大隱靜脈移植、人工血管修補等[16-20]。也有報道一旦發生移植腎動脈破裂，應急診行移植腎切除，單純修補血管易再次大出血[21-22]。手術后根據病理及培養結果進行積極的抗感染治療、充分引流或沖洗以及免疫增強治療也至關重要。本組例2行病變部位血管切除術，大隱靜脈替代腎動脈血管吻合術，術后針對致病菌銅綠假單胞菌進行治療，同時給予兩性霉素B抗真菌治療，未再出血，患者腎功能恢復良好出院。例1病情比較復雜，術后早期出現血管性排斥反應導致移植腎失功，切除移植腎后出現鏈球菌及毛霉菌感染，雖給予萬古霉素及兩性霉素B脂質體抗感染治療，患者仍出現血管感染導致血管破裂出血，行病變段血管切除，并應用人工血管行左右股動脈轉流術。術后培養提示表皮葡萄菌，繼續應用萬古霉素及兩性霉素B脂質體抗感染治療，患者未再出血，12年前再次行腎移植術。例3患者首次及二次出血時給予兩性霉素B抗真菌治療，第3次出血時急診探查，術中將移植腎及受損髂外動脈段切除、并行左右股動脈轉流術。術中壞死組織培養出大腸埃希菌，給予美羅培南及兩性霉素B脂質體抗感染治療，患者未再出血，血液透析至今。

2.3 感染性移植腎動脈破裂出血的診療經驗

感染性移植腎動脈破裂出血是腎移植術后較嚴重的并發癥之一，可造成移植物丟失甚至受者死亡。因此，采取積極的預防措施，及時發現并果斷處理是成功救治的關鍵。