靜脈用藥調配中心營養液配置不合理處方用藥分析

蕭佐圣

[摘要] 目的 探討靜脈用藥調配中心腸外營養液配置不合理處方用藥情況。 方法 從2020年1—12月我院靜脈用藥調配中心配置的腸外營養液中隨機抽取500袋為研究對象。全部樣本腸外營養液處方在調配之前均由靜脈用藥調配中心的藥師預先進行審核，篩查不合理處方，記錄不合理問題，并針對不合理問題及時與臨床醫生溝通，確認或修改醫囑。回顧性分析樣本腸外營養液的處方審核結果，統計處方不合理率，匯總不合理表現。 結果 經審核，篩查出不合理腸外營養液處方13張，不合理率為2.60%。13張不合理處方共涉及4個不合理醫囑項目，包括配伍不當6條（42.86%）、組分超量5條（35.71%）、處方輸入錯誤2條（14.29%）、組分重復1條（7.14%）。 結論 我院靜脈用藥調配中心腸外營養液配置基本合理，但仍有不足，與臨床醫生相關理論知識掌握不足、經驗不夠豐富等因素有關，建議定期開展腸外營養液配置相關培訓與考核工作、加強營養液配置管理、強化營養液配置前處方審核工作等，以提高處方合理性，更好地保障患者治療安全。

[關鍵詞] 靜脈用藥調配中心;腸外營養液;處方;不合理用藥

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0147-03

[Abstract] Objective To investigate the irrational prescription drug use in the nutrition solutions preparation of the intravenous drug dispensing center. Methods From January to December 2020， 500 bags of parenteral nutrition solutions prepared by our intravenous drug dispensing center were randomly selected as the study subjects. Before dispensing， the prescription of parenteral nutrition solutions for all samples was reviewed in advance by the pharmacist of the Intravenous Drug Dispensing Center， irrational prescriptions were screened， irrational problems were recorded， and timely communication was made with the clinician to confirm or modify the doctor's advice for irrational problems. The prescription review results of sample parenteral nutrition solutions were retrospectively analyzed. The unreasonable prescription rate was counted， and the unreasonable performance was summarized. Results After review， 13 irrational parenteral nutrition prescriptions were screened， with an irrational rate of 2.60%. A total of 4 irrational medical order items were involved in the 13 irrational prescriptions， including 6（42.86%） with improper compatibility， 5 （35.71%） with excessive components， 2 （14.29%） with prescription input errors， and 1 （7.14%） with repeated components. Conclusion The parenteral nutrition solution preparation in the intravenous drug dispensing center in our hospital is basically reasonable but still insufficient， related to the lack of mastery of relevant theoretical knowledge of clinicians， lack of experience and other factors. It is recommended to regularly carry out the training and assessment related to the preparation of parenteral nutrition solutions， strengthen the management of nutrient solution configuration， and strengthen the review of prescription before the preparation of the nutrition solutions， so as to improve the rationality of prescription and better ensure the treatment safety of patients.

[Key words] Intravenous drug dispensing center; Parenteral nutrition solutions; Prescription; Unreasonable prescription drug use

腸外營養是臨床常用營養支持方式，適用于各種因素所致不能經口進食或營養攝入不全的患者。依據營養需求程度的不同，腸外營養分為部分腸外營養與完全腸外營養兩種[1]，其中完全腸外營養又稱靜脈高營養，營養液由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素等多個組分構成[2]，需要臨床根據患者實際營養需求，個體化配比各種營養要素，以更好的為患者提供營養支持，但這無疑增加了腸外營養液配置的復雜性，導致實際工作中易出現組分不合理、配伍不當等問題，影響患者營養支持的效果與安全性[3]。我院靜脈用藥調配中心主要配置的腸外營養藥物為卡文，文章現抽取近年調配的腸外營養液，探討處方配置合理性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1—12月為時限，從我院靜脈用藥調配中心配置的腸外營養液中隨機抽取500袋為研究對象，包括營養藥卡文442袋（88.40%），其他腸外營養液58袋（11.60%）。全部樣本腸外營養液的處方均為電子處方，處方來源：胃腸外科414張（82.80%），新生兒科56張（11.20%），消化內科28張（5.60%），ICU 2張（0.40%），全部樣本腸外營養液的處方信息及對應患者的臨床資料均齊全。

1.2 方法

我院腸外營養液處方均由各臨床科室醫生開具，通過電子平臺直接傳送到靜脈用藥調配中心進行集中調配。處方調配前，靜脈用藥調配中心的藥師會預先進行處方審核，審核依據《規范腸外營養液配制專家共識》（中華醫學會，2018年）、《臨床診療指南：腸內外營養學分冊》（中華醫學會，2006版）、《腸外營養臨床藥學共識（第2版）》（廣東省藥學會，2017年）、《危重患者營養支持指導意見》（中華醫學會，2006版）、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》（人民衛生出版社，2010版）、《臨床腸外營養支持治療》（人民軍醫出版社，2011版）等相關權威書籍和文獻。主要審核內容包括腸外營養液適應證，必要組分（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素）有無缺失，能量與糖脂肪比是否合理，營養液相容性與穩定性，滲透壓是否合理，有無配伍禁忌等。篩查不合理處方，記錄不合理問題，及時與開具處方的臨床醫生就發現的不合理問題或有疑問的醫囑進行溝通，確認或修改醫囑。經審核后確認無誤的處方，按照科室常規流程進行營養液配置及發放。歸納整理腸外營養藥物使用情況，回顧性分析樣本腸外營養液的處方審核結果，統計處方不合理率，匯總不合理表現，分析不合理原因，并據此提出對策建議。

1.3 統計學方法

以Microsoft Office 2019版軟件進行資料整理與分析。

2 結果

2.1 處方用主要腸外營養藥物

脂肪乳劑：443張處方用ω-3魚油脂肪乳注射液（尤文），占比88.60%（443/500），55張處方用脂肪乳注射液c14～24（英脫利匹特），占比11.00%（55/500），1張處方用結構脂肪乳注射液c6～24（力文），占比0.20%（1/500）。

氨基酸：443張處方用丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太），占比88.60%（443/500），56張處方用小兒復方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ），占比11.20%（56/500）。

電解質：391張用10%氯化鈉針，占比78.20%（391/500）;270張用10%氯化鉀注射液，占比54.00%（270/500）;177張用10%葡萄糖酸鈣注射液，占比35.40%（177/500）;90例用25%硫酸鎂注射液，占比18.00%（90/500）;52例用甘油磷酸鈉注射液，占比10.40%（52/500）。

其他：330例用注射用脂溶性維生素（Ⅱ），占比66.00%（330/500）;288例用50%葡萄糖針，占比57.60%（288/500）;161例用多種微量元素注射液，占比32.20%（161/500）。

2.2 營養液處方審核結果分析

經審核，500張腸外營養液處方中，合理處方487張，處方合理率97.40%，不合理處方13張，處方不合理率2.60%。13張不合理處方共計篩查出不合理醫囑14條。見表1。根據統計，不合理處方涉及的不合理醫囑共有4項，其中以營養液組分配伍不當占比最高，達42.86%，是最主要的不合理問題。主要不合理表現：糖與脂肪乳直接混合;卡文中加入復合磷酸氫鉀;卡文中加入維生素C。組分超量是排位第二的不合理問題，占比35.71%，主要不合理表現：處方開具葡萄糖酸鈣10 g;克林維中10%氯化鉀、10%氯化鈉超量;腸外營養液處方中脂肪乳過量。另有處方輸入錯誤2例，占比14.29%，1例將力太輸成力文，1例將10%氯化鉀輸成0.9%氯化鉀，組分重復1例，占比7.14%，為10%氯化鈉重復使用2次。

3 討論

全腸外營養即通過外周靜脈、中心靜脈等靜脈途徑，為患者提供全部所需營養物質，幫助解決營養攝入不足的問題，對預防和糾正患者營養不良、維持患者機體正常代謝與免疫功能、促進疾病轉歸和身體康復具有重要意義。有研究指出，全腸外營養可以為患者提供持續的營養支持，特別是對于長時間不能經口進食導致營養攝入不足的患者，及高機體代謝所致營養快速消耗的患者，可以幫助其維持良好營養狀況，提高身體耐受力與抵抗力，從而渡過生命中的危險病程[4]。

目前，臨床行全腸外營養支持主要采用全合一營養液，將各種營養要素按照比例于無菌條件下配制在一起，底物搭配更合理，與傳統單瓶串輸相比，單位時間內營養物質輸入均勻，可以更好地促進吸收和代謝，同時平衡滲透壓，降低污染與刺激性，預防不良反應[5-6]。我院臨床用全腸外營養液由靜脈用藥調配中心統一調配，配比的營養液種類眾多，確保臨床醫生開具的處方及營養液的調配正確，是患者有效靜脈營養的前提和保障[7]。

為患者設計腸外營養液處方，需要合理選擇脂肪酸與氨基酸，并準確把握糖與脂和熱與氮的比例。一般情況下，需要綜合考慮患者營養基礎、分解代謝等情況，明確氨基酸需要量，然后根據熱氮比計算患者需要的熱量值，再根據雙能源系統原則，確定脂肪乳與葡萄糖需要量，最后合理添加電解質、維生素、微量元素等營養素[8-9]。通常情況下，營養液中的氨基酸濃度在2.5%以上，具體能量供給需要依據患者身體機能狀態具體而定，一般患者及輕度營養不良者每日需要能量為20～25 kcal/kg，高代謝應激及重度營養不良患者每日需要能量則為30～40 kcal/kg[10-11]。供能方面，脂肪和葡萄糖的占比通常為1∶1～2，后者濃度一般在25%以下[12]。氨基酸可以緩沖和調和營養液的酸堿值，其合理使用與熱氮比密切相關，熱氮比不合理，很可能造成脂肪乳破乳，造成營養液成分失穩。通常認為，營養液中的鈉和鉀濃度應在150 mmol/L以下、鈣離子濃度不超過1.7 mmol/L、鎂離子濃度不超過3.4 mmol/L，可以幫助維持營養液物理穩定性，防止陽離子過高造成破乳[13]。滲透壓主要用于維持細胞內外與血管內外的水平衡，也是調配腸外營養液需要考慮的重要因素，外周靜脈輸注的營養液與中心靜脈輸注的營養液滲透壓控制水平是存在差異的，通常前者控制在900 mOsm/L以下，后者則一般需要在2000 mOsm/L以上[14]。

本臨床研究對我院靜脈用藥調配中心配置的腸外營養液的處方合理性進行評價。通過預先審核，從抽取的500張腸外營養液處方中，篩查出不合理處方13張，不合理檢出率2.60%，共涉及不合理醫囑4項，其中營養液組分配伍不當是占比最高的不合理問題，組分超量次之。通過匯總分析，常見的腸外營養藥配置錯誤有以下幾項：①糖與脂肪乳直接混合：全營養液調配正確的順序是將磷制劑加入到氨基酸注射液中，將電解質、胰島素等成分加入到葡萄糖注射液中，然后將氨基酸與葡萄糖混入營養袋，肉眼檢查無沉淀后再加入脂肪乳[15]。在沒有氨基酸的情況下直接混合糖與脂肪乳，可能造成脂肪乳不穩定，也不利于觀察微粒異物;②卡文中加入復合磷酸氫鉀：復合磷酸氫鉀為無機鹽，加入卡文中不穩定，應改為甘油磷酸鈉;③卡文中氯化鉀超量，克林維中10%氯化鉀、10%氯化鈉超量（鉀一般不超過1.5支，鈉不超過3支）;④卡文中加入維生素C：維生素C與卡文中的鈣會生成沉淀，維生素會使胰島素失效，不可加入卡文中;⑤營養液中脂肪乳過量：糖脂比超過1∶1容易引起高脂血癥，與急性胰腺炎，增加18AA與50%GS比例，減少脂肪乳用量;⑥另有葡萄糖酸鈣超量，如10 g應改為1 g;丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）超量，200 mL應改為100 mL;醫生輸入錯誤，力太輸成力文，10%氯化鉀輸成0.9%氯化鉀，以及10%氯化鈉重復兩次，應該是一個氯化鉀一個氯化鈉。

分析上述不合理處方出現的原因，考慮為以下兩點[16]：一是臨床醫師關于腸外營養調配的相關理論知識掌握不足，如不知道糖與脂肪乳兩者不能混合;二是臨床醫師工作過于繁忙，或缺乏職業精神與認真的工作態度，導致人為疏漏，使處方開錯。對此，建議采取以下對策建議[17-18]：定期面向臨床各科室醫生開展腸外營養液配制相關培訓與考核工作，強化臨床醫生的職業知識和技能，提高處方開具準確性;開展職業培訓，提高臨床醫生愛崗敬業精神，同時建立獎懲機制，加強對腸外營養液處方開具的管理，提高臨床醫生對正確開具處方的重視;積極認真開展處方調劑前審核工作，有效發現處方不合理問題，及時確診或修改處方，確保無誤;條件允許的情況下設置臨床藥師協助臨床醫生共同開具處方，為處方合理性更添一份保障。

綜上所述，我院靜脈用藥調配中心腸外營養液配置基本合理但仍有不足，仍有必要加強管理，以提高處方合理性，更好地保障患者治療安全。研究的不足之處在于取樣較少，未能更全面地挖掘實際營養液配置工作中存在的問題與不足，有待今后擴展樣本，深入研究。

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（收稿日期：2021-06-02）