不同黏稠度食物對環狀軟骨上喉部分切除術患者早期進食影響的觀察

陳芳芳 桂意華 勵莉 周艷 黃琦 任建軍 鄭亞華

[摘要] 目的 探討不同黏稠度食物在環狀軟骨上喉部分切除術（SCPL）患者的早期吞咽適應情況。 方法 選取2018年6月至2019年12月某三甲醫院行環狀軟骨上喉部分切除術的首診喉癌患者25例為研究對象。根據國際吞咽障礙食物標準IDDSI配制軟食型食物（IDDSI 6級）、細泥型食物（IDDSI 4級）、中稠型食物（IDDSI 2級）、稀薄型食物（IDDSI 0級）;患者均于術后15、20 d試食黏稠度等級遞減的序位食物，采用順序纖維內鏡吞咽功能檢查法（FEES）結合改良誤侵誤吸計分量表（MPAS）觀察患者術后不同時段攝食不同黏稠度食物的吞咽情況。 結果 術后15、20 d的FEES+MPAS評分顯示，患者對吞咽不同性狀食物的適應程度不同（F=4.895，P=0.003）;術后20 d，患者對不同黏稠度食物吞咽適應情況不同，差異有統計學意義（F=6.581，P<0.001）;LSD法多重比較結果顯示，15 d軟食型食物與其余3種黏稠度食物兩兩之間的患者吞咽適應比較，差異有統計學意義（P<0.05），20 d軟食型食物與細泥型食物之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩者與中稠型食物、稀薄型食物之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 不同黏稠度食物對SCPL患者早期康復時段新喉結構適應度不一樣，選擇最佳黏稠度食物可降低誤吸、誤侵及肺部感染的風險，保障患者進食安全與營養，從而促進吞咽功能康復。

[關鍵詞] 食物黏稠度;環狀軟骨上喉部分切除術;吞咽障礙;纖維內鏡吞咽檢查

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the early swallowing adaptation of foods with different viscosity in patients undergoing supracricoid partial laryngectomy （SCPL）. Methods A total of 25 patients with laryngeal cancer first diagnosed who underwent SCPL admitted to a tertiary hospital from June 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to the International Dysphagia Diet Standardization Initiative （IDDSI）， the soft food （IDDSI level 6）， fine mud food （IDDSI level 4）， medium thick food （IDDSI level 2） and thin food （IDDSI level 0） were prepared. Every subject tried to eat food with the sequence of decreasing viscosity grade on the 15th and 20th day after operation. The swallowing status of food with different viscosity at different time after operation by sequential fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing （FEES） combined with modified penetration aspiration scale （MPAS）. Results The scores of FEES+ MPAS in SCPL patients on the 15th and 20th day after operation showed that patients have different adaptations to swallowing different shapes of food（P=0.003，F=4.895）;twenty days after surgery，patients have different adaptations to swallowing foods with different viscosity， and the difference is statistically significant（P<0.001，F=6.581）.The multiple comparison results of LSD showed that there were statistically significant differences between soft food and the other three kinds of viscosity of foods on the 15th day （P<0.05）， and there were no differences between soft food and fine mud food on the 20th day（P>0.05）， but there were statistically significant differences between them and the medium thick food and thin food （P<0.05）. Conclusion Different viscosity foods have different adaptability to the new laryngeal structure in early rehabilitation period of SCPL patients. Choosing the best viscosity food can reduce the risk of aspiration， penetration and pulmonary infection， ensure the safety and nutrition of patients， and promote the rehabilitation of swallowing function.

[Key words] Food viscosity; Supracricoid partial laryngectomy; Dysphagia; Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing

近年來，我國喉癌發病率呈上升且年輕化趨勢[1]。喉部分切除術是治療喉癌的常用術式，其中環狀軟骨上喉部分切除術（Supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是喉部分切除術經典術式之一[2]。據文獻報道[3-7]，SCPL術后吞咽障礙率達100%，誤吸率可達32%～89%。因此早期篩查SCPL術后患者吞咽障礙，評估并采取針對性措施，對預防營養不良、誤吸等具有重要的臨床意義。同時，國內學者就吞咽障礙營養管理主題形成的中國專家共識（2019版）[8]提及吞咽障礙等級與食品黏稠度相關性，可見其食品黏稠度的選擇取決于患者的吞咽情況。國內針對SCPL患者早期吞咽康復期食物性狀選擇尚無研究。本研究探討不同黏稠度食物在環狀軟骨上喉部分切除術（SCPL）患者早期吞咽適應情況。依據國際吞咽功能障礙飲食標準[9]（International food standard for swallowing disorders，IDDSI）準備了軟食型食物（IDDSI 6級）、細泥型食物（IDDSI 4級）、中稠型食物（IDDSI 2級）、稀薄型食物（IDDSI 0級），觀察其在術后15 d、20 d纖維內鏡吞咽功能檢查法（FEES）結合改良誤侵誤吸計分量表（MPAS）所得吞咽情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，選擇2018年6月至2019年12月某三甲醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治首診喉癌患者且行環狀軟骨上喉部分切除術（SCPL）為研究對象。最終符合要求納入患者為25例，均為男性;手術方式均為喉環狀軟骨上喉部分-環舌骨會厭吻合術（Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy， SCPL-CHEP）;病理結果均為鱗狀細胞癌;年齡（62.45±5.68）歲。納入標準：①術前未行放療治療者;②患者及家屬對本研究知情，并簽訂知情同意書者。排除標準：①有精神問題或抑郁癥者;②具有認知障礙或情緒等原因不能配合評定或治療者;③合并心、肺、肝等多臟器官衰竭患者;④口腔有嚴重疾患者;⑤術后發生咽瘺或感染等并發癥者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準（倫理審查備案編號：SQ-01/20180110/1.0）。

1.2 方法

①25例SCPL患者術后15、20 d均依照軟食型食物-細泥型食物-糊狀食物-稀薄型食物試進食，使用纖維內鏡儀器型號為艾可松EV-N電子鼻咽喉鏡，患者取坐位，將電子喉鏡經鼻腔插至口咽，囑患者吞咽測試食物，頭部中立位，檢查過程中出現大量誤吸時則停止檢查。

②術后15～20 d期間，患者進食術后15 d測試吞咽最佳的黏稠度食物。準備黏稠度食物：在測試開始前5 min內準備，食物均符合國際吞咽障礙食物標準[9]（IDDSI）軟食型食物：符合IDDSI 6級標準，由營養科統一制作的面食饅頭，每一口量約1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm;細泥型食物：符合IDDSI 4級標準，60℃的溫水70 mL+雀巢公司順凝寶6.4 g調制而成，每一口約5 mL;中稠型食物：符合IDDSI 2級標準，60℃的溫水140 mL+雀巢公司順凝寶6.4 g調制成糊狀食物，每一口量約5 mL;稀薄型食物：符合IDDSI 0級標準，普通飲用水，每一口約5 mL。為便于在電子喉鏡下觀察，制作測試食物時均加入20 mg/2 mL的亞甲藍注射液。

③其他：術后20 d如患者已出院在門診復診時進行測評。

1.3 觀察指標及評價標準

纖維內鏡吞咽檢查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）被認為和透視吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一樣，是吞咽障礙診斷的“金標準”[10]。為利于統計分析，選擇改良誤侵誤吸計分量表（Modified penetration aspiration scale，MPAS）[11]評分，分別為正常（1分）：食物未進入氣道;誤侵（2～3分）：食團進入氣道，但在新聲門以上，可部分或全部咳出;誤吸（4～5分）：食團進入氣道，進入聲帶以下，可部分或全部咳出;隱匿性誤吸（6分）：少量食團進入氣道，但未發生咳嗽反射。計分越高，誤吸程度越重，吸入性肺炎的發生風險逐步升高。現場由經過吞咽功能評估培訓的2名有經驗的醫生和治療師共同完成，根據食團是否進入喉腔、越過聲門、是否誘發咳嗽反射并評估被咳出的食團量，結合MPAS評估進行記錄。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0 統計軟件進行數據分析，所有數據均滿足正態性及方差齊性。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，本研究采用區組設計資料的方差分析，進一步多重比較采用LSD檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同黏稠度食物吞咽情況：25例環狀軟骨上喉部分切除術患者在術后15、20 d吞咽4種黏稠度食物所得到的FEES結合MPAS評分結果，見表1。本研究采用區組設計的方差分析結果顯示，不同黏稠度食物組間，患者吞咽適應程度不同，差異有統計學意義[術后15 d（F=4.895，P=0.003）;術后20 d（F=6.581，P<0.001）]。進一步多重比較LSD法結果顯示，術后15 d軟食型食物組與細泥型食物組、中稠型食物組、稀薄型食物組的患者吞咽情況不同，差異有統計學意義（P<0.05）;術后20 d，患者對軟食型食物與細泥型食物的吞咽適應比較，差異無統計學意義（P>0.05），但它們與中稠型食物、稀薄型食兩兩之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 食物黏稠度在環狀軟骨上喉部分切除患者早期吞咽康復中的臨床意義

環狀軟骨上喉部分切除術改變了喉結構而引起吞咽障礙，輕者引起嗆咳、誤吸，影響患者進食信心，重者引發營養不良、吸入性肺炎等，嚴重影響患者術后生活質量[12]。對于吞咽障礙而言，患者自主進食、降低誤吸及嗆咳是提高患者生活質量和生存信心的重要保障[13]。有研究[14-18]證實，改變天然食物性狀或采用增稠組調整黏稠度有效控制食物性狀可減少誤吸、嗆咳等并發癥。也有學者成果顯示，分級膳食管理在改善吞咽障礙患者人群具有顯著效果[19]。因此，探討黏稠度食物對SCPL術后早期吞咽功能影響具有重要臨床意義。

3.2 纖維內鏡吞咽功能檢查在環狀軟骨上喉部分切除患者吞咽觀察中的優勢

本研究中使用的FEES被認為和透視吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一樣，是吞咽障礙診斷的“金標準”[10]。作為客觀診療吞咽障礙的儀器評估，FEES具備某些獨特優勢，如可在床旁檢查、無輻射風險等，能更為直接地觀察喉腔解剖結構、唾液滯留、咽喉感覺[20-21]，已被許多國家列為吞咽障礙的常規檢查[22]。

3.3 不同黏稠度食物對環狀軟骨上喉部分切除患者早期吞咽功能的影響

本研究環狀軟骨上喉部分切除（SCPL）患者術后15 d在纖維內鏡吞咽功能檢查結果顯示軟食型食物與其他三種黏稠度食物（細泥型食物、中稠型食物、稀薄型食物）兩兩之間比較，均差異具有統計學意義（P<0.05），而術后20 d觀察到軟食型食物與細泥型食物無差異性。這一結果可能因為軟食型食物黏稠度高，食團分子之間的凝聚力強，能較好地適應SCPL患者新喉的結構[23]。隨著SCPL患者受多元化康復干預，新喉逐步了適應凝聚力較強的食物。本研究中患者手術方式均為喉環狀軟骨上喉部分-環舌骨會厭吻合術（SCPL-CHEP）保留了會厭及健康的杓狀軟骨、食管上口括約肌，并將舌根向下同環狀軟骨、會厭根部軟組織固定，術后吞咽運動時除了有會厭功能外，舌根可以向下遮蓋部分聲門，并將食物向后向下推入食管中，保留了會厭及會厭前間隙結構[24-25]。研究證實[26]，隨著食物黏稠度的增加，頦舌骨肌運動范圍和運動持續時間均增加。由此推測，性狀稠、黏稠度大的食物內聚好，口腔對其控制能力得到改善，食物從舌根處墜落咽部的速度明顯減慢，增加了對舌根及咽部的感覺刺激。當SCPL-CHEP術后吞咽反射延遲，喉咽、鼻咽、口咽通道瞬時關閉，氣道保護完成，此時食道環咽肌開放，黏稠度高的食物能順利進入食道，恰好避開了吞咽反射延遲、氣道保護延遲的時間差，明顯降低了誤吸、肺部感染的風險[27-28]，且本研究中患者均未發生肺部感染。

綜上所述，環狀軟骨上喉部分切除術（SCPL）患者早期試進食食物首選軟食型食物，隨著吞咽功能逐步康復，患者可以逐步過渡至黏稠度相對低的食物，這樣不僅保障患者術后進食的安全，而且增加患者康復的信心，加速患者的康復，提升術后生活質量。

3.4 研究的局限性

本研究尚未探究手術方式、食團體積、進食體位等對SCPL術后早期吞咽功能的影響，且樣本涉及面窄，僅限某地區三甲綜合醫院，且樣本量少。我科將進一步探索環狀軟骨上喉部分切除術患者吞咽功能康復的影響因素，進行多中心、大樣本的臨床對照試驗，為環狀軟骨上喉部分切除術患者吞咽功能康復循證實踐提供更多高質量的、可靠的資料。

[參考文獻]

[1] 陶磊，周梁，吳海濤，等.760例喉鱗狀細胞癌開放性喉功能保全手術的回顧性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（10）：737-744.

[2] Ozturk K，Akyildiz S，Gode，et al.Oncologic and functional outcomes of salvage supracricoid partial laryngectomy[J].Acta Oto-Laryngologica，2018，138（12）：1117-1122.

[3] 楊華，張洪宇，高茹，等.23例喉癌患者環狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估與康復訓練[J].護理學報，2016，23（11）：58-60.

[4] Vella O，Blanchard D，Raucourt D，et al.Function evaluation of laryngeal reconstruction using infrahyoid muscle after partial laryngectomy in 37 patients[J].European Annals of Otorhinolaryngology，2020，137（1）：7-11.

[5] 陶磊，周梁，吳海濤，等.喉癌環狀軟骨上喉部分切除術298例遠期療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53（2）：97-104.

[6] 鐘志明.環狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估與康復的初步研究[D].廣州：南方醫科大學，2015.

[7] Lips M，Speyer R，Zumach A，et al.Supracricoid laryngectomy and dysphagia：A systematic literature review[J].Laryngoscope，2015，125（9）：2143-2156.

[8] 竇祖林，孫建琴.吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識（2019版）[J].中華物理醫學與康復雜志，2019，（12）：881-888.

[9] Julie AY.Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management：The iddsi framework[J].Dysphagia，2017，32（2）：293-314.

[10] Brad S，Donzelli J.The modified barium swallow and the functional endoscopic evaluation of swallowing[J].Otolaryngologic Clinics of North America，2016，46（6）：1009-1022.

[11] Holsinger F.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：Surgical technique illustrated in the anatomy laboratory[J].Head and Neck，2015，37（6）：906-908.

[12] 大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000：59-90.

[13] 趙俊強，王晉芳，郭海玲，等.腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐方案的優化[J].護理管理雜志，2018，18（7）：475-480.

[14] 位元元，張洪斌，馬愛勤，等.透明質酸多糖增稠適用于吞咽困難的腸內營養制劑及其流變學性質[J].食品科學，2019，40（1）：50-55.

[15] 李雅慧，郭清伍，張燕，等.增稠組件在老年吞咽功能障礙患者中的使用[J].食品工業科技，2019，40（7）：358-361，367.

[16] 韋瓊，江錦芳，闕子文.探討食物的粘稠度對下咽癌術后吞咽功能重建的影響[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（8）：111，113.

[17] 吳碧玉，肖衛紅.山藥粉作為增稠劑在腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].中醫臨床研究，2019，11（15）：132-135.

[18] 陳小英，謝常寧.快速康復外科護理模式對下咽癌患者吞咽功能及生活質量的影響[J].中國現代醫生，2021， 59（4）：165-168，172.

[19] 沈陽，徐嘉琦，王蕓.分級膳食管理對老年吞咽障礙患者生活質量的影響[J].中國老年保健醫學，2018，16（5）：136-137.

[20] Nakayama M，Seino Y，Okamoto M，et al.“Flaccid neoglottis”following supracricoid partial laryngectomy：Laryngoscopic revision assisted by navigation system[J].The Journal of Laryngology and Otology，2011，125（12）：1315-1319.

[21] 劉紅兵，劉月輝，羅英，等.喉癌的手術方式選擇及遠期療效的分析[J].中國癌癥雜志，2015，（2）：145-149.

[22] 王莉，紀美芳，朱毅，等.纖維內窺鏡吞咽功能檢查在吞咽障礙診療中的臨床應用進展[J].中國康復理論與實踐，2019，25（11）：1309-1314.

[23] 蘭月，竇祖林，于帆，等.高分辨率固態測壓系統用于研究不同黏稠度食團對健康人咽部及食道上括約肌功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2013，28（9）：794-798.

[24] 桂意華，周艷，陳芳芳，等.不同術式對喉部分切除術患者吞咽功能的影響[J].中華現代護理雜志，2020，26（6）：717-720.

[25] 王建宏，饒遠生，劉海鷹，等.環狀軟骨舌骨會厭固定術后吞咽功能評估研究[J].局解手術學雜志，2018，27（2）：119-123.

[26] 郭鋼花，楊文裕，李哲，等.超聲評估健康人吞咽過程中食物黏滯度對頦舌骨肌運動的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2015，37（8）：581-584.

[27] 楊涓，聶啟鴻，邵銀進，等.改變流質性狀聯合吞咽治療對腦卒中吞咽障礙患者進食安全影響及治療作用[J].中國康復，2018，33（6）：468-471.

[28] Steele CM，Alsanei WA，Ayanikalath S，et al.The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function：A systematic review[J].Dysphagia，2015，30（1）：2-26.

（收稿日期：2021-06-17）