擇時(shí)健康教育在結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期的應(yīng)用研究

沈雪芳,陸 云

昆山中醫(yī)醫(yī)院, 215300江蘇

世界范圍內(nèi),結(jié)直腸癌是第三大常見癌癥[1]。全球大腸癌每年新發(fā)病例超過100萬例,死亡病例超過60萬例[2]。中國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別是世界的0.83倍和0.88倍,發(fā)病和死亡數(shù)在全世界和亞洲地區(qū)所占比例較高[3]。目前,胃腸道腫瘤的主要治療方法仍然以手術(shù)切除原發(fā)病灶,輔以術(shù)后放療、化療為主[4]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的心理、生理康復(fù)問題對(duì)病人手術(shù)預(yù)后有直接影響,圍術(shù)期護(hù)理直接影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。圍術(shù)期護(hù)理的目的是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù),包含手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院前護(hù)理。如何保證圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量,根據(jù)病人進(jìn)行個(gè)體化的健康教育至關(guān)重要。健康教育是借助多學(xué)科的理論和方法,通過信息傳播和行為干預(yù),幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí),樹立健康觀念,從而自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過程[5]。新媒體視頻宣教模式[6]、回饋教育模式[7]、知信行健康教育模式[8]等,都是在圍術(shù)期健康教育實(shí)踐過程中摸索與完善的有效健康教育方式。臨床健康教育大部分由責(zé)任護(hù)士實(shí)施,由于責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人較多,工作量大,使得健康教育缺乏計(jì)劃性,而在病人生理情況不允許或心理沒有準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行健康教育會(huì)直接影響健康教育的效果[9]。不同性別、不同年齡、不同工齡及不同職稱的護(hù)理人員健康教育能力有明顯差異[10]。腫瘤病人因疾病特點(diǎn)和心理問題不同,健康教育更具有特殊性和多樣化,為提高結(jié)直腸癌健康教育效果,本研究探索擇時(shí)健康教育在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的應(yīng)用研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年6月我院腫瘤外科結(jié)直腸癌手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤；③能閱讀文字或正確回答問題；④符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)的病情分級(jí)[11]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤均行結(jié)直腸癌根治術(shù),沒有行造口術(shù),手術(shù)時(shí)間小于4 h；⑥知曉疾病診斷,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦、肺、心、肝、腎有明顯功能障礙者,合并有其他嚴(yán)重軀體疾病,術(shù)前接受放療或化療；②術(shù)中行造瘺術(shù)；③軀體殘疾不能配合行功能鍛煉。剔除標(biāo)準(zhǔn):病人術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采取方便抽樣法,選取我院腫瘤外科2個(gè)病區(qū)住院的結(jié)直腸癌病人126例,采用抓鬮法將2個(gè)病區(qū)分為觀察組和對(duì)照組,每組63例,其中對(duì)照組有2例脫落(1例尿路感染，1例吻合口漏),觀察組有 3 例脫落(1例切口脂肪液化，1例術(shù)后發(fā)熱，1例腸梗阻),最終觀察組60例和對(duì)照組61例,兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、ASA分級(jí)和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)快速康復(fù)護(hù)理模式,責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育手冊(cè),在病人床旁進(jìn)行一對(duì)一的圍術(shù)期快速康復(fù)指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用擇時(shí)健康教育進(jìn)行干預(yù),具體如下。

1.2.1 成立健康教育小組

健康教育小組共7人,由1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、1名腫瘤外科醫(yī)生、1名腫瘤專護(hù)士、3名責(zé)任護(hù)士、1名護(hù)理研究生組成。小組成員均通過系統(tǒng)的結(jié)直腸癌快速康復(fù)護(hù)理、結(jié)直腸癌圍術(shù)期癥狀處理指南和腫瘤溝通相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。小組成員職責(zé)為:①病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)健康教育方案的制作和循證,督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行每日基于評(píng)估的健康指導(dǎo)；②腫瘤專科護(hù)士負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行健康教育方案的制作,指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育；③腫瘤外科醫(yī)生負(fù)責(zé)結(jié)直腸癌圍術(shù)期相關(guān)技術(shù)支持；④責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每日健康教育評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和效果評(píng)價(jià)；⑤護(hù)理研究生經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查問卷,進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 制定擇時(shí)健康教育手冊(cè)

參考2014年美國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)結(jié)直腸癌臨床指南和結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科知識(shí)[12],結(jié)合文獻(xiàn)[13-14]制定結(jié)直腸癌圍術(shù)期模塊健康教育手冊(cè),內(nèi)容包含模塊健康教育表單和表單內(nèi)相對(duì)應(yīng)的健康教育內(nèi)容,圖文并茂,語言通俗易懂,可操作性強(qiáng)。邀請(qǐng)5名腫瘤外科專家對(duì)健康教育方案進(jìn)行指導(dǎo)和修正,5名專家包括2名腫瘤外科專家,3名腫瘤外科護(hù)理專家,均為高級(jí)職稱。完成健康教育手冊(cè)的編制修訂之后隨機(jī)選取了10例圍術(shù)期的結(jié)直腸癌病人進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),進(jìn)一步完善了健康教育手冊(cè),并對(duì)設(shè)計(jì)中存在的問題加以解決,同時(shí)對(duì)研究人員進(jìn)行健康教育評(píng)估方法、內(nèi)容、實(shí)施步驟和評(píng)價(jià)方法的培訓(xùn)。結(jié)直腸癌圍術(shù)期擇時(shí)健康教育表單見表2。

表2 結(jié)直腸癌圍術(shù)期擇時(shí)健康教育模塊

1.2.3 個(gè)體化評(píng)估

根據(jù)腫瘤病人圍術(shù)期心理特點(diǎn)和健康教育需求[15],責(zé)任護(hù)士對(duì)結(jié)直腸癌腫瘤病人進(jìn)行有針對(duì)性評(píng)估:①學(xué)習(xí)能力的評(píng)估，評(píng)估病人的文化層次背景,選擇合適的健康教育方式,對(duì)于文化程度低的病人選擇通俗易懂的圖文宣教單。②心理狀態(tài)的評(píng)估，術(shù)前評(píng)估病人對(duì)疾病的確診、手術(shù)治療不確定性的焦慮程度,評(píng)估病人對(duì)疼痛知識(shí)和康復(fù)知識(shí)的掌握程度,術(shù)后評(píng)估病人對(duì)預(yù)后和家庭支持的擔(dān)心等。③社會(huì)文化背景的評(píng)估，評(píng)估個(gè)人、家庭和照護(hù)者的角色、任務(wù)和壓力。④學(xué)習(xí)態(tài)度的評(píng)估，評(píng)估病人對(duì)疾病治療的信心和學(xué)習(xí)的動(dòng)力,評(píng)估對(duì)健康教育的需求程度。⑤以往學(xué)習(xí)經(jīng)歷的評(píng)估，評(píng)估病人對(duì)結(jié)直腸癌圍術(shù)期知識(shí)的掌握程度。

1.2.4 實(shí)施擇時(shí)健康教育方案

責(zé)任護(hù)士接待入院病人,建立良好首因效應(yīng),取得病人信任的基礎(chǔ)上,每天在醫(yī)師查房前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合醫(yī)師查房結(jié)果,匯總病人當(dāng)日需要解決的問題。以問題為導(dǎo)向,針對(duì)困擾病人的主要心理和生理問題選擇相對(duì)應(yīng)的模塊健康教育內(nèi)容,選擇治療和護(hù)理較少的時(shí)間進(jìn)行健康教育評(píng)估和指導(dǎo),首選的時(shí)間是15:00左右。進(jìn)行新的健康教育前評(píng)估病人對(duì)上次健康教育知識(shí)掌握程度,適時(shí)進(jìn)行糾正和強(qiáng)化,詢問病人和家屬的意愿及時(shí)調(diào)整宣教模塊。

1.2.5 質(zhì)量控制

①規(guī)范評(píng)價(jià)指標(biāo)收集過程,詳細(xì)制定評(píng)價(jià)指標(biāo)收集說明,對(duì)調(diào)查員研究生進(jìn)行培訓(xùn)。②責(zé)任護(hù)士和病人在建立良好的溝通基礎(chǔ)上,進(jìn)行每日的評(píng)估和健康教育,責(zé)任護(hù)士掌握干預(yù)的內(nèi)容、實(shí)施方法、步驟和需要注意的具體問題。數(shù)據(jù)由腫瘤專科護(hù)士和研究生2人錄入 Excel,并由另外2名護(hù)士進(jìn)行核對(duì),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

術(shù)后病人評(píng)估內(nèi)容及方法：術(shù)后病人首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后第3天日常生活活動(dòng)能力評(píng)分和術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)直腸癌圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的掌握情況評(píng)價(jià):自行設(shè)計(jì)的結(jié)直腸癌圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷,問卷包括入院宣教知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、術(shù)前護(hù)理知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)、癥狀護(hù)理知識(shí)、導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)、飲食知識(shí)、出院宣教知識(shí)共8個(gè)項(xiàng)目,預(yù)調(diào)查15例病人,得出問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.83,并邀請(qǐng)5名腫瘤外科護(hù)理專家對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審和修正,最終問卷內(nèi)容效度為0.86,最后確定調(diào)查問卷共40個(gè)條目,每個(gè)條目回答正確為2分,基本正確為1分,不正確為0分,得數(shù)越高,說明結(jié)直腸圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的掌握情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況、日常生活自理能力得分、術(shù)后住院時(shí)間比較(見表3)

表3 兩組病人預(yù)后情況的比較

2.2 兩組病人結(jié)直腸癌圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較

出院時(shí)觀察組病人圍術(shù)期健康教育知識(shí)得分(71.64±7.56)分,對(duì)照組病人圍術(shù)期健康教育知識(shí)得分(57.68±8.34)分,兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.642,P<0.01)。各項(xiàng)目得分見表4。

表4 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 單位：分

3 討論

3.1 擇時(shí)健康教育可促進(jìn)結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量

獲取正確的健康知識(shí)和信息是改變未來行為的第一步,知識(shí)和信息與建立正確的信念至關(guān)重要,而信念和態(tài)度一旦形成便成了行為改變的動(dòng)力[16]。根據(jù)病人住院不同時(shí)間的需求,入院初期對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教,手術(shù)期間對(duì)圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教,出院前對(duì)后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行宣教,每日的評(píng)估中掌握了病人的心理動(dòng)態(tài)和需求,針對(duì)性地提供策略,引導(dǎo)病人對(duì)結(jié)直腸癌圍術(shù)期知識(shí)重建,改變影響病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知,從而改變病人的遵醫(yī)行為。研究顯示,胃腸術(shù)后病人低活動(dòng)量和臥床休息的情況較常見[17]。本研究中對(duì)照組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為(53.74±12.31)h,略早于胃腸術(shù)后病人首次下床活動(dòng)時(shí)間(75.20±6.20)h[18],這與本組部分病人手術(shù)方式為腹腔鏡有關(guān)。觀察組評(píng)估病人以往學(xué)習(xí)經(jīng)歷時(shí)發(fā)現(xiàn)一部分病人對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)存在錯(cuò)誤認(rèn)知,認(rèn)為術(shù)后早期活動(dòng)會(huì)影響傷口愈合。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解了早期活動(dòng)對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要性,從而縮短了病人首次下床活動(dòng)時(shí)間,觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間為(48.42±13.68)h,進(jìn)而促進(jìn)病人腸道功能恢復(fù)。

3.2 擇時(shí)健康教育提高了結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期知識(shí)掌握度

結(jié)直腸癌病人在圍術(shù)期的各個(gè)階段的健康教育需求是不同的,病人剛?cè)朐簳r(shí)由于環(huán)境的改變和疾病的不確定感導(dǎo)致病人焦慮[19],病人此時(shí)會(huì)尋求疾病相關(guān)信息來降低焦慮水平。確定手術(shù)治療方案后,病人通常會(huì)擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)疼痛和預(yù)后產(chǎn)生焦慮。手術(shù)后全身的不適和疼痛,病人會(huì)出現(xiàn)依賴心理增強(qiáng)和過分謹(jǐn)慎的現(xiàn)象,表現(xiàn)為不敢翻身和自我約束床上活動(dòng)[20]。出院時(shí)病人對(duì)居家飲食和活動(dòng)的健康教育需求較高,因此個(gè)體化、科學(xué)的健康指導(dǎo)在結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期十分重要。有調(diào)查顯示，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為其所掌握的知識(shí)不能滿足目前的健康教育工作需要[21]。本研究的模塊健康教育手冊(cè)詳細(xì)制定了圍術(shù)期健康教育內(nèi)容,彌補(bǔ)了護(hù)士宣教知識(shí)的不足。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)不同階段的病人進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估,評(píng)估出病人迫切需要的內(nèi)容,從而相對(duì)應(yīng)選擇模塊健康教育內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的圍術(shù)期的健康知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)某些病人在應(yīng)對(duì)疾病的方式表現(xiàn)為順其自然和逃避的應(yīng)對(duì)方式,責(zé)任護(hù)士積極尋求家屬支持,提高病人的被需要感,促使病人主動(dòng)尋求健康教育。在飲食宣教方面,責(zé)任護(hù)士在評(píng)估病人需求時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天病人對(duì)飲食宣教的需求度非常高,因此責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解了飲食相關(guān)知識(shí),根據(jù)病人的需求增加了中醫(yī)膳食的相關(guān)內(nèi)容,從而提高了病人飲食相關(guān)知識(shí)掌握度。

4 小結(jié)

綜上所述,對(duì)直腸癌病人在其圍術(shù)期應(yīng)用擇時(shí)健康教育,可以促進(jìn)病人早期下床活動(dòng),縮短肛門排氣排便時(shí)間,提高病人日常生活活動(dòng)能力和疾病知識(shí)掌握度,促進(jìn)病人的早日康復(fù)。