《圖示化膝關節炎患者自我評估問卷》的應用信度和效度評價

簡燕，王小許，賈靜宜，張杰

(1.六安市中醫院康復骨三科，安徽 六安 237006，2.皖西衛生職業學院，安徽 六安 237005)

骨關節炎是一種由于關節軟骨退行性病變導致完整性破壞及關節邊緣軟骨下骨板病變的慢性、進行性關節疾病，以中老年人發病為主，我國45歲以上社區居民膝關節炎的患病率超過20%，其中女性發病率高達28%[1-2]。膝關節炎引起的疼痛限制患者的運動，嚴重影響患者的生活品質。科學準確地評估膝骨關節炎的病情對指導臨床治療意義重大。目前X線常被用于膝關節炎的臨床檢查，但是其檢查結果與患者的疼痛程度關聯性不強[3]，如何判斷膝關節疾病程度、評估治療效果是膝關節外科醫生面對的一項長期挑戰。2015年，中國醫學科學院王煒等[5-6]編制的《圖示化膝關節炎患者自我評估問卷》(graphical self-assessment questionnaire for patients with knee arthritis，GSQKA)正式發布，該量表易于操作，臨床應用價值較高。但該量表尚未通過全面系統的信效度評價，基于此本研究將系統檢驗GSQKA的信效度，為臨床推廣使用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2019年1月至2020年2月本院就診的81例膝骨關節炎患者，均明確診斷且接受相關藥物治療。其中男19例(23.5%)，女62例(76.5%)；年齡31～80歲，平均(61.0±10.8)歲；病程3個月～20年。

1.2 膝關節功能評估指標

1.2.1 GSQKA GSQKA包含3個維度14個條目，其中疼痛包含5個條目(靜息痛、啟動痛、運動痛、天氣變化時疼痛、關節畏寒)，炎癥包含3個條目(關節腫脹程度、局部皮溫、晨僵時間)，功能包含6個條目(蹲起、上下樓梯、一次性站立時間、一次性步行距離、需要助行器械、做家務)[5]。每個條目賦值0(健康)～10分(非常嚴重)。問卷總分140分，分值越高代表患者膝關節炎癥越嚴重。所有患者1周內連續測量3次，取平均數作為患者的實際測量值。

1.2.2 美國膝關節協會評分(knee society score，KSS) KSS評分是1989年由美國膝關節協會提出的一種膝關節綜合評分標準[7]，分為膝評分和功能評分兩大部分。膝評分又分為疼痛、活動度和穩定性，功能評分包括行走能力和上下樓能力。滿分100分，85～100分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 信度 采用克朗巴哈系數(Cronbach’s α)和Guttman折半信度系數(Guttman Split-Half)檢驗問卷內部一致性程度。Cronbach’s α系數達到0.7～0.8時表示量表具有相當的信度，達0.8～0.9時說明量表信度非常好。同時，逐一剔除條目后計算Guttman Split-Half系數問卷的Cronbach’s α，評價條目與總量表的密切程度。采用組內相關系數(ICC)評價問卷的重測信度， 系數低于0.40表示信度較差，大于0.75表示信度良好。

1.3.2 效度 檢驗問卷的內容效度、結構效度、校標效度。計算每個條目與總分的相關系數檢驗問卷的內容效度，采用驗證性因子分析檢驗問卷的結構效度，計算問卷評分與KSS評分的相關系數檢驗問卷的校標效度。

1.4 統計分析 采用Pearson相關系數(r)大小評估得分之間的相關性大小。驗證性因子分析時，采用卡方值(CMIN)、卡方自由度比(CMIN/DF)、漸進殘差均方和平方根(RMSEA)、良適性適配指標(GFI)、比較適配指數(CFI)等擬合優度指標評價模型的優劣。采用IBM SPSS 22.0和Amos 22.0軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 膝關節患者評分情況 81例患者均完成3次GSQKA和1次KSS評估。GSQKA總分平均值為(43.91±11.01)分，其中疼痛評分平均為(17.49±4.36)分，炎癥評分平均為(4.77±1.64)分，功能評分平均為(21.65±6.61)分。KSS評分總分平均值為(88.72±27.55)分，其中臨床總分平均為(44.09±15.42)分，功能總分平均為(44.63±15.16)分。

2.2 GSQKA的信度分析 列出問卷總分、各維度、各條目的Cronbach’s α系數、Guttman Split-Half系數和ICC系數。問卷的Cronbach’s α系數為0.90，其中疼痛維度為0.76，炎癥維度為0.70，功能維度為0.95。問卷的Guttman Split-Half系數為0.84，其中疼痛維度為0.37，炎癥維度為0.62，功能維度為0.90。條目刪除后的Cronbach’s α系數維持在0.88～0.92之間，比較穩定。除晨僵時間條目以外，問卷總分、各維度、各條目的ICC在0.93～0.99之間，說明問卷重復測量的一致性程度很強(見表1)。

2.3 GSQKA的效度分析 GSQKA的14個條目與總分的相關系數，其中晨僵時間、天氣變化時疼痛、關節畏寒信度較差(系數小于0.4)，其余各指標與總分的相關性較好(系數大于0.4)；GSQKA的總分、各維度分、各條目分與KSS的相關系數在-0.79～-0.05之間，主要表現為炎癥維度與KSS量表的相關性較差(-0.25～-0.05)(見表2)。驗證性因子分析結果，CMIN/DF=0.79，RMSEA=0.03，CFI=0.90，GFI=0.91，提示模型擬合較好，該問卷有較好的結構效度(見圖1)。

表1 GSQKA信度檢驗結果

表2 GSQKA各條目與問卷總分的相關性

圖1 GSQKA結構效度的驗證性因子分析圖

3 討 論

本研究基于目前我國尚缺乏科學、簡便的膝關節炎臨床評估工具的現況，以王煒等編制的GSQKA為研究工具，系統性地對其進行了信效度檢驗，研究結果希望能為臨床工作者以及患者本人提供一個簡便、實用的膝關節炎嚴重程度評估工具。本研究結果發現，GSQKA用于評估膝關節炎嚴重程度具有良好的內部一致性信度、重測信度，同時結構效度、內容效度和校標效度也能滿足要求。本研究的結果提示，GSQKA可在我國臨床工作和社區推廣使用。

GSQKA的問世給廣大臨床工作者和膝關節患者帶來福音，遺憾的是該問卷的應用并不廣泛。檢索近幾年發表的文獻，我們發現此量表用于臨床科研方面的報道甚少。中山大學第六附屬人民醫院葉惠等采用GSQKA評價護理干預對類風濕性關節炎患者疼痛的影響[8]。新疆喀什地區第二人民醫院的潘波用GSQKA評估膝關節損傷三聯癥中行膝關節鏡下交叉韌帶重建和關節穩定術后的效果[9]。GSQKA之所以未被廣泛應用臨床，可能原因就是缺乏全面的信效度檢驗結果，這是評價問卷是否可信、有效的直接指標。本研究的結果顯示，GSQKA具有較好的信效度，可在臨床、科研工作中推廣使用。

本研究發現，除了“晨僵時間”這一條目以外(ICC=0.45)，GSQKA的其他13個條目、3個維度(疼痛、炎癥、功能)以及總量表的ICC在0.94～0.99之間。本研究的結果表明，各患者在不同時間點測量的變異非常小，GSQKA一次測量的結果即可穩定的代表患者的真實水平[10]。GSQKA量表的Cronbach’s α系數為0.9，其中疼痛維度為0.76，炎癥維度為0.7，功能維度為0.95，證實GSQKA總量表和功能維度的內部一致性信度都非常良好，疼痛維度和炎癥維度也是可以接受的[11]。國內也發表過其他量表信度評價結果的報道，2017年林愷等[12]對中文版牛津大學膝關節評分(Oxford knee score，OKS)進行了信效度評價后發現，中文版OKS的Cronbach’s α為0.885，2019年李陽杰等[13]在東北地區膝關節骨關節炎人群中評價OKS的Cronbach’s α為0.892。這些研究的結果說明，OKS量表的內部一致性均略低于GSQKA的0.9。

本研究檢驗了GSQKA的效標效度。早在2006年我國學者張國寧等[14]的研究就發現，KSS評分、WOMAC 評分是國內外評價膝關節炎最廣泛的評價工具，本研究選擇KSS為標桿評價GSQKA的效度具有合理性。相關分析發現，GSQKA量表總得分、疼痛維度得分、功能維度得分與KSS的相關系數0.67、0.52、0.73，而炎癥維度僅為0.17，提示GSQKA量表總量表、疼痛維度、功能維度都具有較好的校標效度。因為KSS僅評價疼痛、活動度和穩定性[7]，所以GSQKA炎癥維度和KSS相關性差。GSQKA的不足之處就是炎癥維度，尤其是晨僵時間這個條目，影響了整體的結構效度，并且晨僵時間內容效度和重測信度也比較差，主要原因可能是該維度的條目較其他條目專業，被評估人員理解的個體差異大。因此，需要提醒臨床工作人員加強對本維度條目的解釋，盡量讓被測患者理解其真實含義。

綜上所述，GSQKA具有較好的信度，尤其是重測信度特別突出。此量表的各項效度指標也能滿足需求；本問卷的炎癥維度相對于其他指標，對整個量表的信效度造成了不利影響，因此還需要更多臨床科研工作者在科研工作中加以驗證和優化。