思維導圖聯合CBL 教學模式在骨科碩士研究生臨床教學中的應用

汪東， 李姝婧， 劉蓮

（1. 蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科， 安徽 蚌埠233004； 2. 蚌埠醫學院生命科學學院）

骨科醫生臨床培養的重要任務就是教會學生 將臨床理論知識轉化于臨床實踐， 并且要保證這個轉化過程的合理、 適當、 高效、 便捷。 傳統講授式教學法（Lecture-Based Learning， LBL） 理論和實踐的脫節， 使得學生的臨床思維和理論很難應用于現實實踐， 臨床思維無法得到充分的鍛煉［1-2］。 因為骨科學的知識點多且繁雜難以記憶，這對學生的知識聯系思維提出了較高的要求， 這正好符合思維導圖的自身特點， 學生可以利用思維導圖將骨科學中繁雜信息歸納分類， 從而完成理論知識的條理、 系統化。 將思維導圖聯合基于案例的教學法（case-based learning， CBL） 這種高效教學方法應用于課程教學中［3-4］， 能夠有計劃、 有目的性地加強學生的臨床思維和實踐能力訓練， 是現實醫療環境下骨科研究生培養教學改革的必然需求。 本研究以研究生出科專業理論知識考核、 Mini-CEX 考核及滿意度調查結果為依據， 探討思維導圖聯合CBL 教學模式在骨科研究生培養中的教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013 年12 月至2019 年6 月在蚌埠醫學院骨科進行研究生培養的碩士研究生為研究對象， 其中2013 年12 月至2016 年6 月接受LBL 教學模式為對照組， 共25 人， 均為男生，平均年齡（24.40±0.89） 歲； 選擇2016 年12 月至2019 年6 月接受思維導圖聯合CBL 教學模式為試驗組， 共25 人， 均為男生， 平均年齡（24.24±0.86） 歲。 2 組研究生性別及年齡差異無統計學意義， 具有可比性。

1.2 教學方法 按照《蚌埠醫學院教學大綱》 中的規定， 選擇骨科臨床常見疾病如腰椎間盤突出癥、 頸椎病、 四肢骨折、 脊柱骨折為教學內容，同時結合骨科學的最新研究進展及特點進行選擇。

1.2.1 對照組 對照組接受傳統講授式的教學理念和方法， 以骨科臨床常見疾病為主進行講授性教學， 例如對于腰椎間盤突出癥這一常見病的癥狀、 影像學表現、 鑒別診斷、 手術指征、 術中的解剖和術后可能出現的并發癥以及在處理、 診治中特別需要注重的問題進行逐一講授。

1.2.2 試驗組 試驗組接受思維導圖結合CBL 的教學模式。 即授課教師以案例為主體框架， 利用思維導圖將多個關聯交叉的知識點逐步展開分析、方便記憶。 在案例討論過程中， 不僅注重某一視角單方面的知識點學習， 且加強多方面多視角各個知識點之間的關聯度學習， 從而使學生對案例有更好的整體觀。 （1） 教學的準備： 授課教師首先需要接受專業思維導圖的培訓學習并且確保把握教學理念、 掌握教學技能， 包括思維導圖相關的概念、 繪制方法及用途； 然后確定教學目標，就是培養學生利用思維導圖的理念及能力， 多視角、 全面、 整體地逐層分析臨床案例， 以便更系統地獲取專業知識； （2） 教學的實施： 教師首先選取臨床典型案例為切入點， 案例為主體框架，引導學生按照診療思路激發其發散思維并提取中心關鍵詞。 學生根據所給患者的情況在發散思維的引導下逐級提出相應的關鍵詞， 一級一級分析，由宏觀到具體。 從原則上來說下級分支雖然依屬于上級分支卻又具有相對獨立性， 并且各級分支間依舊可以通過發散拓展后基礎理論知識的交叉而產生相互作用與聯系。 學生繪制思維導圖梳理練習分析能力， 遇到瓶頸后可針對性地查閱圖書、文獻等， 以提高自主學習能力， 樹立案例分析整體觀進而達到學習目標（如以腰腿痛癥狀為初始關鍵詞做出腰椎間盤突出癥的思維導圖， 見圖1）。 同學發言， 教師匯總并得出結論。

圖1 以腰腿痛為始發關鍵詞的腰椎間盤突出癥的思維導圖

1.3 教學效果考核和評估方法 所有研究生臨近出科時， 均予安排專業理論知識考核及Mini-CEX臨床考核。 專業理論考試試卷從題庫統一抽取，總分共100 分， 包括填空題、 選擇題及案例分析題。 Mini-CEX 則與臨床工作同時進行， 一般在學生臨出科的前1 周內進行， 由責任教師制定考核計劃表。 責任教師選擇相應難度的疾病病種， Mini-CEX 的考評時間為20 ～30 min。 Mini-CEX 考核標準由美國內科醫學會（ABIM） 制定， 主要包括7 個核心內容： 體格檢查技能、 醫療面談技能、 臨床判斷、 人文關懷、 溝通技能、 組織技能、 整體臨床勝任能力， 其評價結果采用三等級、 九分制的標準， 1～3 分為不達標， 4 ～6 分為基本達標， 7～9 分為完全達標， 評價量表采用9 級計分制， 并由責任教師在考核中直接觀察考生的表現按照標準進行打分。

出科前2～3 d 對研究生進行滿意度調查， 調查問卷包括加深知識掌握、 提高臨床思維培養、增進團隊協作、 激發學習興趣等， 其評價指標按照差、 較差、 一般、 好、 很好的順序， 學生根據自己實際體會情況分別從0～4 分進行評分。

1.4 統計學方法 采用Graphpad8.3 軟件對數據進行整理分析處理， 其中計量資料采用均數±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗； 計數資料以［n（%）］ 表示， 組間比較采用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專業理論知識成績方面的比較 2 組研究生的專業理論知識考核結果顯示試驗組成績為（81.72±3.34） 分， 高于對照組成績 （79.52±3.55） 分， 差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 Mini-CEX 考核成績比較 試驗組在醫療面談技能、 體格檢查技能、 組織技能、 臨床判斷與整體臨床勝任能力方面均高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）； 試驗組人文關懷及溝通技能高于對照組， 但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 教學模式滿意度的比較 出科滿意度調查問卷匯總結果顯示， 試驗組研究生在加深知識掌握、提高臨床思維培養、 激發學習興趣、 增進團隊協作及總體滿意度方面的評價均高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）， 見表2。

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項目成績比較（分， ±s）

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項目成績比較（分， ±s）

組別 n 醫療面談技能 體格檢查技能 人文關懷 臨床判斷 溝通技能 組織技能 整體臨床勝任能力對照組 25 5.80±1.06 5.92 ±1.02 6.32 ±0.73 6.12 ±0.99 5.64±0.89 5.92±0.84 6.12±0.82試驗組 25 7.12±0.77 6.72 ±0.92 6.60±0.75 6.88 ±0.82 5.88±0.77 6.48±0.90 6.76±0.71 t 值 4.952 2.862 1.309 2.897 1.002 2.223 2.901 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 2 組研究生出科滿意度調查問卷比較（分， ±s）

表2 2 組研究生出科滿意度調查問卷比較（分， ±s）

組別 n 加深知識掌握 提高臨床思維培養 增進團隊協作 激發學習興趣 總體滿意度對照組 25 2.60±0.49 2.40 ±0.49 2.16±0.46 2.44±0.50 2.36±0.56試驗組 25 3.00 ±0.57 3.24 ±0.51 3.08 ±0.48 3.04±0.53 3.00±0.49 t 值 2.726 5.806 7.009 4.058 4.226 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

骨科是一門理論性強、 操作技術要求高的專業， 新的醫療環境下傳統的教學模式已經不能滿足專業研究生的培養， 這就要求當今的臨床教育者思考如何通過改進以往填鴨式、 低效教學方法來促進理論到實踐的高效轉變， 從而提高臨床實習醫師的臨床勝任力。 思維導圖是激發思維潛力的實用性工具， 其以節點來代表一個概念或主題，以線段和色彩來連接， 進而發現整體與局部、 主題與分支之間的關系， 有利于學生整合學習內容，將零散的知識系統化及條理化， 做到對知識的融會貫通［5］。 CBL 教學是“以案例為基礎、 以問題為索引、 以臨床思路為主線、 以互動為手段” 的案例教學法［6］。 培養學生發現、 探索、 解決問題的能力， 深化學生對疾病分析、 診斷、 治療方案的認知， 穩固學生掌握的知識［7］。 思維導圖聯合CBL 教學法提高學生理論知識的梳理、 整合理論知識能力的同時， 也提高了學生的探索和實踐能力［8］。 骨科專業理論知識是骨科研究生培養的核心內容， 理論是實踐的基礎， 疾病的診斷、 治療都要以科學的理論為基礎。 臨床上對于醫學生的專業知識掌握度要求較高， 學生的理論知識掌握的不夠扎實， 無疑會影響他們的臨床實踐能力。思維導圖結合CBL 的教學方法中， 教師以真實案例為主線， 拋出問題作為引導， 調動學生的自主性參與到疾病的診斷、 發病原因及治療依據的討論中。 這樣有助于學生將所學知識歸納整合、 融會貫通， 達到高效、 牢固的學習效果。 本研究結果也顯示接受思維導圖聯合CBL 這一教學模式的研究生， 接受考核測評后其整體專業理論知識成績優于傳統模式教學組的研究生， 說明思維導圖聯合CBL 教學方法， 有助于學生簡單、 高效地梳理、 分析、 整合、 歸納信息， 更好地掌握專業理論知識。 這一結果與目前教學界對思維導圖聯合CBL 的認可具有高度的一致性。

Mini-CEX 是由美國內科醫學會（ABIM） 發展的評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具， 因其測評高效全面現已被國內多家醫院采用。 在臨床教學中由責任教師直接觀察學生在診療過程中與患者的互動， 并當場給予反饋。 Mini-CEX 評估在骨科研究生教學中的應用更加側重于培養學生的實踐水平和醫學綜合能力， 其考核目標與思維導圖聯合CBL 教學目標具有一致性， 致力于培養一批優秀的醫學綜合人才。 本研究中試驗組與對照組的Mini-CEX 考核結果也顯示思維導圖聯合CBL 教學模式對培養學生綜合臨床能力占據優勢， 更有助于醫學生達到Mini-CEX 所要求的標準。

傳統的講授式教學是以灌輸的方式進行知識的傳遞， 很容易引起學生對學習的抵抗情緒， 與之相反思維導圖聯合CBL 這一教學模式， 以“自主學習” 為理念， 不會讓學生感到被迫接受知識。本研究對教學滿意度的調查結果顯示， 學生對思維導圖聯合CBL 教學模式的高度評價能充分說明這種教學模式更能滿足學生對高效、 簡便、 實用性學習方法的需求。 我們將調查問卷總結與歸納，現將學生對于新教學模式的真實感受體會具體梳理成以下幾個方面： （1） 提升了學生的臨床思維能力， 學生充分調動發散思維， 就疾病的診斷、治療及研究現狀進行科學推理， 把握整體與局部的關系， 使學生對疾病的分析不再局限于片面，能更加深入認識該疾病。 （2） 激發學習興趣， 能夠充分調動自己的積極性， 在學習的過程中有發現問題和解決問題的欲望， 也提高了動手能力和學習效率。 （3） 增強團隊合作意識， 在分組試驗中， 案例的分析及思維導圖的繪制讓組內成員之間有更多的交流機會， 加強了同學之間的了解，這也為培養一批擁有高度團隊意識的未來臨床醫生奠定了基礎。

綜上所述， 思維導圖聯合CBL 這一教學模式相對于傳統教學模式在臨床教學方面具有明顯的優勢， 它能夠充分調動學生的積極性， 激發學生的發散思維能力， 有助于醫院培養出符合當前醫療背景下的醫學人才， 值得在臨床教學中推廣。