加拿大機構養老體系對我國醫養結合發展的啟示

賀 坤，戴 麗，翟超越，馮 毅

（1.遵義醫科大學管理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院，廣東珠海 519100；3.西南大學《保健醫學研究與實踐》編輯部，重慶 400715）

截至2019年底，我國65歲及以上的老年人有1.76億，占總人口的12.6%[1]。隨著我國人均壽命持續增長、人口老齡化程度加深和老年人失能率的增加，老年健康問題已成為重要的社會問題[2]。黨中央、國務院高度重視健康養老問題，2013年9月《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”“推動醫養融合發展”[3]。全國各地進行了多樣化探索，在某些方面取得一定的進展，但仍面臨著一些困境,包括醫養結合機構資金匱乏、專業護理人才匱乏、醫療聯動難等問題。加拿大建立了比較健全的養老保障體系，被譽為“老人天堂”。借鑒加拿大的機構養老服務體系經驗，逐步完善并形成符合我國實際情況的養老服務模式，對緩解人口老齡化與社會穩定發展沖突、減輕社會負擔有著重要的意義。

1 加拿大機構養老體系的特點

加拿大于1951年進入老齡化社會[4]，機構養老是加拿大最普遍的養老方式,養老機構已形成多種體制下的多層次服務形式[5]。為了照顧不同階層、不同健康狀況人群，養老機構主要有慈善組織、社會公益組織舉辦的非盈利養老機構以及個人投資的私立養老企業，政府采取稅收優惠、經費補貼政策予以扶持。《加拿大衛生法》規定老人如果選擇高于普通診療等級或高級護理服務，公共醫保則不予報銷[6]。因此，需要入住養老機構的老人需要向老人事務管理和評估中心提出申請[7]，評估確定護理類型和選擇特定的服務機構。加拿大養老事業起步較早，經過近七十年的發展，已建立并形成了較為完備的養老體系，其特點主要體現在以下幾個方面。

1.1 養老服務體系較為健全

1.1.1 養老服務體系層次明確，服務全面

加拿大根據老年人健康狀況及護理需求將養老機構細分為護理安老院、護士中心、退休人士之家、老齡公寓4個層次[8]。其中，老齡公寓的入住對象是生活能夠自理、基本不需要固定照護的老人，養老服務以生活援助為主；退休之家入住的對象是生活大體上能夠自理，但日常生活需要一些特別幫助的老人；護士中心入住的對象是自理能力或健康狀況較差，需要日間照料的半失能老人；護理安老院入住的對象是完全喪失生活自理能力，需要專業人員照料的老人。通過多層次養老服務的有效供給，既滿足了不同健康狀況老年人的養老服務需求，也充分實現了對養老資源的合理利用，有效提升了健康養老服務質量和效率水平。

1.1.2 “養老機構—社區—家庭”模式，近距離提供多元化養老服務

加拿大鼓勵養老機構在社區建立小型化連鎖經營養老機構或多元化的老年服務中心[9]，近距離為居家老人提供周到及時的養老服務，有效彌補居家養老資源供給不足的弊端。服務內容包括日常照料、醫療服務、心理支持、老年繼續教育等，不僅滿足老年人護理和精神等多方面需求，更通過各類社區活動調動老年人的積極性，讓老人在熟悉的環境中以主人翁姿態主動參與其中，提高老人的生命生活質量。

1.2 “三支柱結構”養老保險體系，覆蓋人群廣、可持續性強

加拿大養老保險體系健全，屬于典型的“三支柱結構”，較好地解決了老有所養的問題。第一支柱是財政全負擔的老年保障金和收入保障補貼；第二支柱是由雇主與雇員共同繳費的強制性加拿大/魁北克養老金計劃；第三支柱是以延期征稅為支持、自愿繳費的職業養老金計劃及個人退休儲蓄計劃[10]。三支柱的建立使養老保障覆蓋面廣，相互補充，在公共支出較少的情況下取得了較好的老年減貧效果，對促進加拿大養老保障體系的健康穩定運行發揮著不可忽視的作用[11]。特別是第三支柱養老金目標人群的覆蓋范圍為所有有收入的公民，自主委托基金管理，靈活性強、投資收益率高，增強了養老金制度可持續性[12]。

1.3 評估機制完善，提供連續性服務計劃

加拿大政府采用inter RAI（the Resident Assessment Instrument）評估工具對老年人進行連續性需求評估[13]，實時監測老年人健康狀況，動態評估確定老年人對資源的需求等級及付費等級。固定的多學科服務小組和老人群體增加彼此的交流和協作，最大程度發揮團隊優勢，提供連續性服務。

1.4 養老護理隊伍建設體系完善，多途徑培養合格護理人才

加拿大護理教育體系完善, 在護理人文關懷、多元文化護理、護理職業實踐等方面具有鮮明特色[14]。護士的培養目標主要是培養高技能的臨床護理人才以滿足醫院的需要；培養家庭護理人才,以適應社區衛生的需要。為保障充足的學生來源，加拿大護理系接收不同類型的學生如年齡較大的成人、單親母親和男性等；課程選擇非常靈活,護理專業可招收1年、2年和4年項目的學生。學校采用學分制，在職學生可通過邊工作邊學習，用較長時間積累足夠的學分后取得學士學位或碩士學位。此外，大多數養老機構都提供護理人員培訓和繼續教育，通過理論與實踐相結合培養養老護理人員。

2 我國醫養結合型養老服務的主要模式

“醫養結合”是指醫療衛生資源進入養老機構、社區和家庭，為老年人提供專業的醫療護理服務同時提供日常生活照料及健康保健服務，以滿足老年人日益增加的醫療與養老需求[2]。近年來，我國醫養結合型養老服務發展迅速，形成了以下4種具有代表性的服務模式，對于緩解二、三級醫院的就診壓力，降低家庭醫療費用支出，提高老年人的健康水平和生活質量都有一定的推動作用。

2.1 “整合照料”型

如重慶市青杠老年護養中心，衛生和社會服務由一個機構或單一組織提供，實現“預防保健、醫療護理、康復養老”等健康服務無縫連接。

2.2 “聯合運行”型

如江蘇省醫養協作聯合體，養老機構與醫療機構在服務內容上的合作互補，建立雙向轉診機制，由衛生機構提供專業醫護服務，養老機構提供穩定期或康復期的照料服務。

2.3 “支撐輻射”型

如長沙普親馮家沖老年養護站，鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心與轄區內小型養老機構、社區日間照料中心、護理院（站）等建立合作機制，實現醫療和養老資源區域有效整合，為轄區內老人提供持續、綜合的醫養服務。

2.4 “社會興辦”型

如長沙康乃馨國際老年呵護中心，民營機構、企業或個人利用自己的閑置資金，對閑置的社會資源進行整合和改造，自建養老機構或與養老、醫療機構合作發展相關養老產業，為老年人提供專業化、規范化、多樣化的養老服務，使老年人得到更好的關懷和照顧。

3 我國醫養結合養老服務實踐中存在的問題

全國目前已有90個城市展開醫養結合試點，醫養結合養老服務有了較快的發展，各地在“醫養結合”實踐探索中取得了一系列階段性成果，但還存在著一些不足。

3.1 資金投入不足，社會力量參與度低

我國推行的醫養結合本質上是一個公益性質的事業[15]，利潤微薄，建設成本和運營成本高，需要龐大的資金支持。由于政府激勵力度不足、相關配套措施不完善、社會資金籌集渠道狹窄等，許多機構自負盈虧，資金周轉壓力大，很難有效地提供連續性的醫養結合服務。相對較低的盈利能力會使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿然投入過多時間和資金。近年來我國采用公私合營(PPP)模式鼓勵企業、個人等各種社會資本參與醫養結合服務，但由于法律法規不健全、缺乏統一的準入標準、受傳統觀念等因素的影響，社會力量參與醫養結合服務領域的積極性不高[16]。

3.2 養老需求評估起步晚，評估體系不完善

養老需求評估是確定老年人養老服務需求、照護等級及實施養老服務精準供給的關鍵[17]。從全國范圍來看，我國的老年人養老服務需求評估尚處于起步階段，制度設計不完善，在評估手段、過程和結果應用等方面與國際存在差距；我國地域寬廣，東西部地區的經濟、社會、文化發展不均衡，致使養老服務水平參差不齊，地區和行業標準各異，尚未建立統一的老年人群養老服務需求評估體系。

3.3 機構職能融合不足，醫養結合程度低

目前，醫養結合養老服務機構管理部門化、多重管理，各部門間存在職責范圍界定不清、職能交叉或空白、解決醫養工作突發狀況的靈活程度不夠等問題。醫養、醫療主體之間信息分離，數據缺乏整體性、開放性，造成醫療和養老資源的浪費或沖突。

3.4 缺乏完善的老年護理人才培養機制，專業護理水平較低

據統計,目前全國各類養老服務機構專業護理人員不足100萬,其中經過專業培訓、持證上崗的專業護理人員不足10%[18]。醫養結合服務所需的人力資源匱乏，平均年齡偏大,學歷低，護理專業水平不高，只能提供一些基本的日常生活照顧服務。除了觀念原因外，主要是教育培訓薄弱，未建立起從業人員的專業水平資格認證、職業等級評定體系，嚴重制約從業人員的職業化發展，流動性大，權益無法保障。

4 加拿大養老服務對我國醫養結合養老服務的啟示

4.1 完善個人賬戶養老金制度，建立第三支柱養老金

我國老齡化呈現未富先老的特征，國家承擔著巨額養老金支付，給財政造成巨大的壓力。加拿大第三支柱養老金的建立使政府在公共支出較少的情況下保障了加拿大老人的退休生活能夠維持在期望的水平，對養老保障形成了重要的補充。建議設置個人賬戶養老金計劃，將統賬分離后的個人賬戶養老金并入第三支柱養老金體系中；拓寬第三支柱養老金籌資渠道，鼓勵建立個人儲蓄賬戶，由個人選擇特定的金融機構進行養老投資管理，投資所得可以免稅增長，等到退休取出時再連本帶利一起繳稅。同時，制定專項法律，在運行過程中對賬戶資金加強管理與監督,避免被挪作他用。

4.2 建立多學科評估團隊，構建標準化養老需求評估體系

加拿大采用interRAI評估工具對老年人進行全面的標準化評估，確定老年人對資源的需求等級及付費等級[17]。我國機構養老模式起步較晚，缺乏統一全面的評估體系[19]。鑒于國情、社會背景、人口特點的不同，建議完善第三方評估機制，建立以全科醫師、執業護士、康復醫師、健康管理師為主體的多學科評估團隊，通過實踐運用對interRAI具體評估條目進行調整，逐步構建我國標準化養老需求評估體系，精準識別養老需求，整合需求信息數據生成針對性的養老服務方案，持續性對比評價照護質量，支持全面個體化照護計劃的制訂，最終改善老年人的健康狀態。

4.3 借助醫聯體，打造優質高效的醫養醫聯體網格化體系

加拿大嚴格區分機構養老服務供給的層次性，形成了4個等級的照護體系。結合我國國情，在政府部門的統籌規劃下，以醫聯體、養老機構為依托，以智慧化醫療形式為載體，形成醫養結合醫聯體網絡型延伸，做到機構、社區、家庭全覆蓋。老人在家庭和社區就能夠更加系統地享受健康管理、日間護理和用藥指導，在二級醫院更加便利地得到連續性治療或康復理療，當疾病的急性化發展和重病轉化時則通過醫養醫聯體內部綠色通道進入三級醫院。老人病情穩定后，根據評估結果，轉入相應的養老機構或社區，實現系統連續性服務，提升公共資源的利用率。

4.4 增強基層醫療衛生機構的輻射保障作用，實現醫養結合資源的有效配置

老年群體多病共存，患病率高，疾病突發性較強。在加拿大，社區醫生是初級醫療保健系統的基礎，90%以上的老年人都有專職家庭醫生，負責疾病預防與治療、基本急診等服務，并建立了健康檔案[20]。我國各級政府應根據老年人健康狀況差異，不斷完善和充實基層醫療機構衛生服務人員，合理配置養老和醫療資源，逐漸提升社區醫療衛生服務能力,實現對患有慢性疾病老年人的社區規范化管理,形成健康干預、健康管理、日常治療的漸進路徑,使得老年人能夠就近獲得公共衛生服務,為家庭養老和社區養老保駕護航[21]。

4.5 建立健康信息共享機制，提高醫養結合機構融合程度

政府應協調統籌實現相關部門、機構數據資源的集中共享，打破醫療機構與養老機構的信息壁壘，建立醫養信息共享機制，促進醫療、養老、科研等方面的信息共建共享，為全面、高效地開展醫養結合提供數據保障，為打造健康中國行動夯實數據基礎。但在運行過程中要充分評估風險、挑戰與威脅，建立信息安全防控措施，著重保障老年人的個體隱私權，避免信息泄露。

4.6 加強養老服務隊伍建設，持續提升照護能力

護理人員是醫養結合服務的提供者，專業的護理服務能夠為老年人提供高品質、有尊嚴的生活保障。我國老年護理教育起步較晚,到目前為止我國的護理院校還沒有專門的老年護理專業，人才供應與速度遠遠滿足不了老齡事業的發展需求[22]。可采用職業院校與企業聯合辦學，培養定向或訂單式人才，低成本解決學業與就業、見習與實習難題，提高學校的辦學效率和滿足醫養結合機構人才需求；逐步完善老年照護專業研究生教育體系，鼓勵從業人員就讀，形成學士、碩士、博士等不同層次老年護理人才梯隊，滿足養老服務業不同層次和不同領域的需求；制定相關政策提高待遇和社會地位，充分調動從業人員的積極性，滿足其尊重和自我實現等需求，同時注重對從業人員的職業道德教育和人文關懷能力培養，不斷促進“醫養結合”養老服務的發展。