可防可救， 關注日漸年輕化的心肌梗死

車翀

楊躍進

受訪專家

楊躍進? 中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心主任醫師、教授、博士研究生導師，兼任中華醫學會北京分會心血管病委員會和老年病委員會委員，中華醫學會中華醫學青年獎評審委員等，曾榮獲中國醫學科學院科技進步獎、醫療成就獎和全國優秀論文獎8項。擅長冠心病的診治和介入治療、急性心肌梗死的急救、心室重構的防治和心功能的保護、心力衰竭的防治及超聲心動圖評價心功能技術等。

門診時間：周二全天

● 重視心梗風險，年輕化趨勢值得警惕

在很多人眼中，心肌梗死是中老年人或有許多基礎疾病的患者才會發生的心血管事件，其實不然。“很多人看上去年紀大，但心臟不一定有問題;而有些人看著年輕，心臟反而存在嚴重的問題。”楊教授回憶，在他求學的20世紀七八十年代，心梗患者基本都在50歲以上，而現在40歲左右的心梗患者已經很常見了。據統計，心腦血管疾病已成為我國城鄉居民第一位死亡原因，每年死于心腦血管疾病的患者約300萬例，其中心肌梗死占據相當的比例。

在心梗年輕化的背后，反映的是人們生活方式與飲食習慣的變化，“也可以說是心梗的危險因素越來越年輕化”。曾經在很長一段時間內，高血壓、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病的患病人群都為老年群體，年輕患者十分罕見，而隨著飲食結構的改變，糖分和脂肪在大家日常飲食中的“出鏡率”越來越高，再加上吸煙以及高壓力環境下的睡眠不足、精神壓力等因素，中青年人也成為代謝性疾病的“常客”，這便直接導致了冠心病的年輕化，心梗的年輕化也就不難理解了。

● 男女有別，防先于治

除了明顯的年輕化趨勢外，臨床數據表明，心臟性猝死還有另一個顯著特征——男女有別。而正是男女之間面對疾病的不同態度，導致這一相同的疾病有著完全不同的預后：男性更容易忽視心臟病，發生心臟性猝死的男性遠多于女性。

楊教授坦言，相對于男性而言，大多數女性更加細心，更加容易意識到身體出現的細微變化，一般來說，如果女性感受到心臟或其他區域的不適，便會及時就醫，檢查后雖然可能未發現器質性疾病，但也及時排除了潛在的隱患，這就相當于做了一次專科體檢;而很多男性的就醫意愿則不強，一些可以忍受的身體不適通常會被他們忽視。“雖然說‘男兒有淚不輕彈，但把這一品質發揚在疾病辨別上，是極不可取的！心臟問題無小事，每一個疏忽的背后可能都有致命的危險。如果男性能像很多女性一樣，出現不適癥狀及時就醫，男性猝死的發生率一定會降低許多。”

心梗發病的男女有別，也同時反映出心梗背后危險因素的男女有別。“確實，男性抽煙、飲酒的比例明顯高于女性，患冠心病的風險更大。”除了不重視先兆癥狀外，很多人甚至在發病數次之后，也不會重視自己的不適癥狀，反而毫無節制，繼續過量吸煙、飲酒，這些對心血管疾病患者來說十分危險。而這樣的患者，也以男性居多。女性相對情感豐富，更容易受到精神壓力和情緒因素的影響，這是女性心肌缺血和心梗的主要危險因素。

楊教授強調：防先于治。早期預防、及時發現才是重中之重，可怕的心梗完全可以通過相應的檢查而被及時發現，因此，科學體檢非常關鍵。現在大多數常規體檢套餐中，對于心血管健康狀況的檢查較為局限，比如基礎的心電圖很難在短短數十秒的檢查中“抓住”病理改變，而心臟彩超側重對心臟結構、功能的反映，對心臟供血情況與冠狀動脈情況的反映有限。體檢時，適當增加檢查的項目十分必要，楊教授特別推薦將平板運動試驗作為一個日常篩查項目。

“平板運動試驗是一種及時發現冠心病的手段。”平板運動試驗是心電圖負荷試驗中最常見的一種，也是診斷冠心病最常用的輔助手段。這種檢查相當于在運動的同時，對患者的心電圖和血壓進行監測。運動時心臟的耗氧量會增加，如果冠狀動脈存在狹窄，就無法滿足心臟的供血，那么心電圖上就會反映出心肌缺血的波形變化。這樣就可以高度懷疑冠狀動脈存在狹窄，建議患者進一步檢查冠狀動脈。“很多心肌缺血事件，患者在平時或接受普通心電圖檢查時并不發作，十分隱蔽，而運動試驗可以將這種缺血事件激發出來，便于及時發現問題，及時處理，這可以讓很多患者避免危險的結局。”但須注意，平板運動試驗只能做出初步判斷，無法定位病灶，所以，如果發現結果異常，通常還需要再進行冠狀動脈CT檢查。

“當然，控制危險因素，如何強調都不為過。”楊教授認為，高脂飲食、精神壓力、抽煙飲酒等危險因素應當盡量予以避免，如果很難做到全面控制，也應該盡量減少。“如果實在做不到戒煙，可以減量，而這時必須把酒、肉的攝入量控制下來，如果本身壓力已經很大，就千萬別再碰煙酒了，危險因素越少越好！”

● 識別癥狀，抓住救命的機會

“我一直認為，患者出現心臟性猝死是最為可惜的。為什么可惜？因為每一例猝死的發生都是家庭、社會、國家重大的損失。而更令人惋惜之處在于，心臟性猝死是有征兆的，很多悲劇其實原本可以避免。”很多時候，患者不幸失去生命，原因往往在于沒能及時識別先兆癥狀，從而喪失了心梗發生前及時就醫的機會。如果能夠及時就醫，心梗患者的生存率非常可觀。

曾經有一項統計數據顯示，及時就醫的心梗患者存活率可以到達99%，而不及時就醫者的生存率只有1%。所謂及時就醫，就是能夠在剛出現癥狀時，迅速前往醫院，及時接受檢查，一旦確診就及時接受溶栓或介入治療。那么，我們應當如何及時發現這些先兆癥狀呢？

務必關注一過性不適

據臨床統計，約50%的患者在心梗前會出現先兆反應。但是，部分患者可能并不會出現明顯的癥狀。“我們曾經連續統計了1000名心梗患者，發現其中55%的患者存在先兆癥狀，其他患者并沒有癥狀，屬于突發。”楊教授告訴我們，其實心臟性猝死的先兆癥狀有很多，難以一概而論，但它們都有一個共同點：一過性。

一過性的癥狀往往十分重要，最需要引起我們的警惕，而無法言明具體不適位置的一過性癥狀，與心臟疾病的關聯更大。如果患者用手明確指著某個位置，表示哪里不舒服或刺痛，則多半不會是心臟疾病，但是，如果患者是用手掌指示不適位置，或是根本無法描述不適的具體位置，作為醫生，首先應該考慮發生心肌梗死的可能性。此時，為患者進行冠狀動脈CT檢查或運動試驗，多半可以證實這一點。

值得注意的是，部分患者心肌梗死的發作較為特殊，即心肌梗死剛開始發作時沒有明顯的不適癥狀，但瞬間心臟電信號會發生紊亂，隨即出現室顫。室顫的心臟失去了正常節律，射血量便會驟降，待有效循環血量無法維持后，人體馬上就會進入休克狀態，但這時，心肌壞死往往并不嚴重，患者只要及時、積極、有效地接受搶救，還有醒來的希望。

重要癥狀──勞力性心絞痛、憋悶、冷汗

初發勞力性心絞痛是很多中青年冠狀動脈缺血患者的常見癥狀，典型表現為勞力后心前區疼痛。楊教授告訴我們，勞力性心絞痛特點十分鮮明——一運動就痛，停下來很快就會緩解。第一次發生勞力性心絞痛時，最容易發生心梗。“通常，初發勞力性心絞痛的一個月內，發生心梗的概率較高，但實際上，距離初發勞力性心絞痛的時間越近，越容易發生心梗。”

勞力性心絞痛最常出現的部位是心臟附近的心前區，另一個部位則是劍突下。很多時候患者會主訴上腹疼痛，因此勞力性心絞痛有時易與胃痛相混淆。楊教授強調：“最好的區別方法還是關注一過性。心梗引起的疼痛往往是一過性的，持續幾分鐘就會好轉，而胃痛往往會持續一定的時間。”

咽喉疼痛、牙痛等，也可能是心梗的不典型癥狀。同時，心梗造成的疼痛可能會沿著神經向四肢放射。“肘前臂內側疼痛是最多見的放射痛，個別患者會放射到大腿，還有罕見的病例會出現鼻尖的放射痛。”這些疼痛最鮮明的特點是：一過性、運動加重、休息后可得到緩解。

除了運動后的勞力性心絞痛，還有一個癥狀非常值得關注，那就是憋悶，尤其是夜間憋悶致醒的情況。“在臨床上，如果詢問患者后，患者說運動后沒有這種疼痛，那么我們會再多問一句：‘你不運動時痛不痛，夜間會不會憋醒？”楊教授告訴我們，這種夜間憋醒、一身冷汗的情況非常危險，很多心梗就發生在憋悶癥狀出現的48小時甚至12小時以內。

楊教授提醒我們，冷汗淋漓也是我們必須關注的癥狀。“如果正在吃飯或正在做其他不會導致大汗淋漓的運動，卻突然出大量冷汗，這可能就在暗示：心梗即將發生，甚至正在發生。此時，一定要趕快含服硝酸甘油，撥打急救電話或就近就醫。”楊教授表示，這種出汗特點鮮明——大量、全身出冷汗，不同于緊張時的手心、額頭出汗，也不同于炎熱時的出汗。這種出汗往往是全身短時間內開始大量出冷汗，與運動、環境無關。

● 科學急救，贏得一線生機

當然，通過預防心臟性猝死，讓它不發生，是我們美好的愿望，但如果意外真的發生了，患者和他身邊的人，如果能夠及時、科學地進行急救，對挽救生命意義非凡。心肌梗死患者有時會發生呼吸心搏驟停，而這樣的患者往往還未等到救護車到來，就失去生命了。猝死的發生十分危急，在院前急救到達前的這一小段時間內，能否科學地搶救患者，往往直接決定了患者是否能夠存活。

除了立刻讓患者舌下含服硝酸甘油，口服速效救心丸等藥物外，楊教授認為，最為關鍵和重要的急救措施就是胸外按壓。如果患者的心跳或呼吸停止，必須立刻接受胸外按壓。有效的胸外按壓一開始，患者的心臟泵血就能在外力的作用下得以部分恢復，大腦等器官恢復血液灌注后，人很快就會被救過來。通常來說，在心搏驟停的一分鐘內即開始有效的胸外按壓，搶救成功率可達到90%。現在，很多公共場所都配備了體外除顫儀（AED），在即刻開展胸外按壓的基礎上，取出除顫儀進行急救也是必要的救命手段，但是，胸外按壓必須堅持進行，直到患者初步復蘇成功或院前急救到達為止。

猝死患者的搶救窗口十分短暫，時間就是生命！施術者在可能造成的肋骨損傷和患者的生命之間，究竟應該如何選擇，這是不言而喻的。須注意，并不是所有心肌梗死患者都會出現呼吸和心跳驟停，只有心跳驟停的患者才可以進行心肺復蘇、胸外按壓，如果患者仍有心跳和呼吸，則不可進行心肺復蘇。如果發現患者倒地、呼之不應，可以觀察患者的胸廓起伏，判斷是否有呼吸，并摸一摸患者的頸動脈，摸5～10秒，判斷有無心跳。

如果需要進行胸外按壓，我們應當如何做呢？楊教授為我們做了如下總結：

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）

小貼士：

按壓條件：患者心跳或呼吸停止。觀察患者，發現胸廓無起伏，或未觸及患者頸動脈搏動。

按壓部位： 胸骨的中下三分之一交界處（劍突），兩乳頭連線與前正中線的交點。

按壓姿勢：施救者采取跪姿，雙膝與患者肩部齊平。

按壓方法：將一只手的掌根部放在按壓部位，另一只手疊放在第一只手上，雙手平行，并將第一只手手指鎖住，手指要離開胸壁。按壓時要注意肘關節固定，雙臂伸直，且與患者胸壁呈90度角，垂直方向下壓，深度為5～6 厘米，至少為 5 厘米。下壓后上抬手臂，使手臂完全放松，以利于患者的血液回流至胸腔。放松期手掌不要離開患者的胸壁，以減少再次按壓時對胸骨的沖擊力。注意下壓與放松的時間分配各占50%，下壓的頻率為每分鐘至少100次。

復蘇成功的信號：面色由蒼白或發紫，慢慢轉變為紅潤狀態，瞳孔由大變小，患者有知覺、反射、呻吟或出現自主呼吸。