胸部體檢人群氣管憩室變化的MSCT隨訪觀察

賀新華， 曹和濤

氣管憩室(tracheal diverticulum，TD)臨床并不少見，CT為其主要檢測診斷手段。隨著人們生活水平提高、健康意識增強及醫療條件改善，胸部CT體檢日益普及，TD檢出率不斷提高。由于胸部CT體檢的關注重心在肺，TD在體檢報告中往往僅被提及，幾乎無人觀察探討其形態隨訪中的變化及意義，有關TD隨訪變化多為個案報道[1-5]。本文對我院及南通大學附屬醫院的胸部健康體檢TD隨訪結果進行對比分析，觀察TD的形態和結構變化，并對其可能機制及意義進行探討。

材料與方法

1.病例資料

在PACS高級查詢系統搜索我院及南通大學附屬醫院2018年1月-2019年12月胸部健康體檢患者的MSCT復查資料，搜集兩次及以上檢查診斷為TD的患者78例，其中男49例，女29例，年齡28～79歲，平均(56.7±24.5)歲。肺縱隔主要異常征象包括慢性炎癥12例，間質性炎癥27例，纖維化病灶53例，支氣管擴張19例，肺大泡21例，鈣化灶27例，胸膜肥厚及粘連19例，主動脈冠狀動脈粥樣硬化28例。

2.檢查方法

所有患者均行MSCT平掃，采用Siemens Somatom Sensation 64、Philips Brilliance 64或Philips Brilliance 256i CT掃描儀，層厚6 mm，螺距1，準直0.625～0.750 mm。掃描參數：140 kV，120 mA，視野35 cm×35 cm。先在深吸氣末掃Topogram像，然后設置掃描范圍為肺尖到腎上部(約第11～12后肋)，再在深吸氣末行螺旋掃描，在PACS上獲取容積數據，采用肺縱隔MPR及氣管CT仿真內窺鏡(computed tomography virtual endoscopy，CTVE)等技術進行圖像后處理，CTVE觀察smooth值取-500～-100，MPR測量TD徑線窗寬-1600 HU，窗位-600 HU。

3.圖像測量與評價

由兩位經驗豐富的高年資醫生獨立觀察、分析圖像，意見不一致時經協商達成一致。采用機載CTVE導航技術調整視角和視距獲得TD毗鄰氣管表面影像，觀察有無缺損或龕影并作比較。采用機載軟件測量TD氣體體積。在TD最大橫截面層面測量TD與氣管間最小間隔(diverticulum tracheal septum，DTS)。在薄層橫軸面和多方位MPR觀察憩室氣管間氣瘺管(aerated fistula between the diverticulum trachea，AFDT)走行、充氣狀況及TD內分隔情況。在橫軸面測量AFDT長軸與水平面右側方向夾角，在矢狀面測量AFDT長軸與冠狀面足側方向夾角。在橫軸面主動脈弓上緣1 cm水平測量氣管最大前后徑(anteroposterior diameter，APD)和最大橫徑(transverse diameter，TRD)，氣管指數(trachea index，TI)的計算公式為TI=TRD/APD。最后注意觀察肺部有無異常征象，特別是其變化情況及有無新征象出現。

4.統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。兩位醫師對圖像的評價行Kappa一致性檢驗，K<0.4為一致性差，0.4≤K<0.75為一致性一般，K≥0.75為一致性良好。隨訪前、后TD體積、DTS寬度變化及AFDT橫軸面或矢狀面走向變化的比較采用t檢驗。TD體積、DTS寬度、AFDT變化例數與TI關系采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.檢出情況

胸部健康體檢檢出TD并行復查的患者共78例，其中間隔1年復查41例，2年23例，3年14例。病灶位于右側75例(96.15%)，左側3例(3.85%)。復查較首次檢查TD體積增大組與縮小組患者的平均年齡分別為(65.7±28.5)歲和(56.2±21.8)歲，差異有統計學意義(t=5.67，P<0.05)；DTS寬度增大組與縮小組患者的平均年齡分別為(58.1±24.5)歲和(64.4±26.2)歲，差異有統計學意義(t=5.21，P<0.05)。除1例復查患者有反復咳嗽、咽喉部不適癥狀外，其他患者無明顯特殊癥狀。

2.一致性檢驗

在TD體積、DTS寬度、TI、AFDT傾斜角度測量及其CTVE內口、TD分隔變化等分析指標上，兩位醫師間一致性評價的K值分別為0.78、0.75、0.76、0.86和0.74，一致性均為良好。

3.TD表現

本組78例TD基本表現為氣管旁氣囊影，借AFDT與氣管相通。氣囊單發59例，多發19例，其中單個氣囊33例，2個氣囊21例，3個氣囊18例，4個氣囊6例，僅3例位于氣管左側。24例表現為囊內分隔，多纖細清晰，1例粗厚模糊。氣囊多較小，最小者表現為氣管壁裂縫狀改變。薄層橫軸面29例AFTD顯示清晰，顯示率為37.18%(29/78)。多發氣囊多顯示獨立AFTD，CTVE清晰顯示其內口，多呈卵圓形，1例氣囊多發者，其中1個AFTD側壁再現缺口。DTS均較薄，主要呈凹面向氣管彎曲狀和平直狀，少數呈凹面向TD彎曲狀。

圖1 TD患者，男 ，67歲。a)2016年1月首次MSCT檢查發現氣管右側TD，形態略呈多邊形，邊緣平直微凹，DTS較寬，氣管呈卵圓形；b)2019年7月隨訪復查MSCT示TD形態飽滿，邊緣圓鼓，體積增大，DTS明顯變窄，氣管呈劍鞘狀，TI縮小。 圖2 TD患者，男 ，74歲。a)2017年5月首次MSCT檢查發現氣管右側TD，形態略飽滿，DTS較薄，內及纖細分隔；b)2019年6月隨訪復查MSCT示TD壁、分隔明顯增厚，體積縮小，DTS變寬。 圖3 TD患者，男，66歲。a)2018年1月首次MSCT檢查發現氣管右側TD，形態略飽滿，DTS較厚，頭臂干見鈣化(箭)；b)2019年7月隨訪復查MSCT示TD形態較飽滿，體積增大，DTS稍變薄，AFDT充氣再現， DTS變窄，頭臂干見鈣化(箭)。 圖4 TD患者，男 ，76歲。a)2017年11月首次MSCT檢查胸部矢狀面MPR示TD充氣，AFDT與水平線夾角為91.8°；b)2019年4月隨訪復查MSCT示TD充氣，AFDT與水平線夾角為99.8°。

4.TD隨訪變化

TD體積變化：本組78例TD體積大小的平均值首次檢查為(348.7±122.5)mm3，復查隨訪為(361.7±126.8)mm3，差異無統計學意義(t=2.37，P>0.05)。復查較首次檢查TD體積增大49例(增大組)，縮小29例(縮小組)，增大組與縮小組的TD體積變化例數差異有統計學意義(χ2=4.51，P<0.05)；增大組TD形態飽滿，隨訪TD體積增大，形態更飽滿光滑或半月形變卵圓形、半圓形變類圓形(圖1)，縮小組反之(圖2)。增大組中首次檢查與復查的TD體積比較差異無統計學意義(t=2.66，P>0.05)，縮小組中首次檢查與復查的TD體積比較差異亦無統計學意義(t=1.85，P>0.05)；但在首次檢查和復查中，增大組與縮小組間的TD體積比較差異均有統計學差異(P值均<0.05，表1)。

表1 首次檢查與復查的TD體積比較 (mm3)

TD結構變化:24例出現分隔(圖2)，增粗6例，變細3例，變形11例，部分分隔連續性中斷2例。29例顯示AFDT，復查消失9例，再現5例(圖3)，充氣增多3例，變形14例。橫軸面或矢狀面AFDT走向改變21例(圖4、5)，橫軸面上AFDT長軸與水平面右側方向夾角及其矢狀面與冠狀面足側方向夾角測量首次檢查與復查隨訪的變化情況見表2。

表2 AFDT橫軸面和矢狀面走向變化 (°)

無論首次檢查還是復查隨訪，橫軸面與矢狀面傾斜角比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)，但兩次檢查矢狀面傾斜角變化量顯著大于橫軸面，差異有統計學差異(P<0.05)。32例CTVE顯示AFDT內口，最多5個。隨訪新增內口7個，其中1例新增4個(圖6)，閉塞2個 。

氣管稍有曲屈；b)冠狀面MPR圖像示氣管壁入口位于T2近下緣水平(箭)；c)2019年6月隨訪復查MSCT示充氣AFDT向上傾斜，足側方向與冠狀面夾角>100°，氣管壁入口位于T2近中部水平，TD較大，位置較低，位于T1/2水平以下，氣管較直。圖5 TD患者，男 ，57歲。a)2018年3月首次MSCT檢查胸部矢狀面MPR示TD下極纖細充氣AFDT向下傾斜，氣管壁入口位于T2近下緣水平(箭)，TD較小，位置較高，位于T1/2水平，圖6 TD患者，男，72歲。a)2017年9月首次檢查CTVE未顯示TD內口；b)2019年4月隨訪復查CTVE顯示4個TD內口(箭)。 圖7 TD患者，女，67歲。a)2017年8月首次檢查MSCT胸部橫軸面圖像示氣管右后緣TD；b)2019年6月隨訪復查MSCT示TD增大，DTS變薄，可見右上肺胸膜下肺大泡(箭)。

DTS變化：本組78例TD隨訪復查共41例出現DTS形態或寬度變化，形態改變主要表現由弧形右側后方外凸變化為平直或凸向氣管，DTS寬度首次檢查平均值為(3.68±1.53)mm，隨訪復查為(3.56±1.52)mm，差異無統計學意義(t=2.85，P>0.05)。增寬組中首次檢查與隨訪復查的DTS寬度差異無統計學意義(t=2.61，P>0.05)，縮小組中首次檢查與隨訪復查的DTS寬度差異亦無統計學意義(t=2.55，P>0.05)；但在首次檢查和隨訪復查中，增寬組與縮小組間的DTS寬度比較差異均有統計學意義(P值均<0.05，表3)。

表3 DTS寬度隨訪變化情況 (mm)

氣管、肺變化:本組44例TI比值增大，其中31例TD增大，顯著多于TI比值未增大組的11例(χ2=5.12，P<0.05)。28例DTS變薄，顯著多于TI比值未增大組的8例(χ2=4.13，P<0.05)，32例AFDT形態走向發生變化，顯著多于TI比值未增大組的10例(χ2=5.27，P<0.05)，5例出現感染征象(圖2),6例出現肺大泡(圖7)。

討 論

1.概述

TD為胸腔入口氣管旁氣囊最主要成員之一，多為CT檢查偶然發現，多位于氣管右側，發生率為1%～4%，男性多于女性，可能與慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有關，確切病因及病理生理機制尚未完全明確[6-9]。先天性TD可能為殘余肺組織或為早產患兒初始肺芽異常的高位隔離，也可能是氣管后壁發育過程中內胚層分化缺陷或胎齡第6周氣管軟骨發育缺陷引起，憩室壁結構與氣管壁相同；后天性TD多見于成人，一般認為是在增高的氣管內壓長期作用下，氣管黏膜通過氣管壁薄弱部分局限性囊袋狀突出而形成，其內壁由柱狀纖毛上皮組成，囊壁缺乏平滑肌和軟骨，多見于慢性咳嗽患者。本組顯示高齡患者TD體積較大，可能與獲得性者壁柔軟及長期氣管內壓作用有關；本組TD體積增大組患者的平均年齡[(65.7±28.5)歲]顯著高于縮小組[(56.2±21.8)歲]，也證明了這一結論。TD經病理證實的國內外研究多為個案報道，手術的主要原因在于出現了一些嚴重的臨床癥狀，包括聲音嘶啞、反復感染、嘔血、吞咽困難、難以與腫瘤鑒別、復查增大等[2-5、10-12]。CT是TD的主要檢查方法，約半數患者顯示AFDT，診斷明確；未顯示AFDT者，因其發生部位特殊，易與喉氣囊腫、咽膨出、Zenker's 憩室、肺尖疝、肺尖肺大泡等相鑒別而進行診斷[6,13]。

2.TD形態隨訪變化及機制

關于TD形態特征隨訪變化的報道少見。趙亞春等[14]對一組40例小TD進行了隨訪觀察，其他多為個案報道。趙亞春等[14]觀察到氣管小憩室的發生、發展、消失及消失后再生的復雜過程。本組隨訪觀察也發現TD體積或形態結構如形狀、分隔、AFDT或DTS都可發生變化，而且多相互關聯。由于TD尤其是獲得性者壁柔軟，周圍多為含氣肺及縱隔脂肪，缺乏有效支撐，且與氣管相通，不同時間檢查、屏氣幅度不同及肺功能變化均可通過氣管內壓變化影響TD大小和形態。氣管內壓增高，一方面通過AFDT空氣壓直接影響TD大小和形態，同時氣管擴張壓迫也可影響TD形態。

本組TD體積以增大為主，形態更趨于飽滿，且增大組TD體積無論是首次檢查[(344.7±121.6)mm3]還是隨訪復查[(352.7±126.1)mm3]，均顯著大于縮小組[分別為(316.4±117.9)mm3和(326.7±118.2)mm3]，這可能與以下因素有關：體檢人群均為成人，年齡較大，本組平均年齡為(56.7±24.5)歲，獲得性TD居多，此類囊腫壁菲薄無軟骨，易受肺功能降低氣道增高的內壓影響，且隨著年齡增加這種影響效果愈來愈明顯[15]；TI與TD變化關系及隨訪新出現肺大泡均為有力佐證。部分TD體積縮小，可能與反復輕微感染、分隔增厚機化粘連疤痕收縮及AFDT斜行于DTS易受壓塌陷致氣流不暢有關。本研究增大組和縮小組中，隨訪前、后TD體積差異均無統計學意義，這可能與隨訪時間間隔較短，絕大多數體檢人員健康狀況穩定，沒有出現肺部嚴重疾患，1～2年內肺功能變化輕微及肺內壓對TD影響小有關。

DTS主要由氣管壁、TD囊壁及其間脂肪組織組成，前兩者可塑性小，脂肪組織可塑性較大，易受壓變薄或被擠出。TD體積增大，壓變擠出TD氣管間脂肪，兩者接觸面增大，DTS變薄變長；開始DTS凹面與氣管一致，隨著壓力改變和轉化，一定時間后可以變平直，最后凸向氣管。本研究中DTS縮小組的DTS寬度首次檢查(2.78±1.12)mm 和隨訪復查(2.36±0.96 )mm均小于增寬組的(3.51±1.24)mm和(3.92±1.68)mm，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而在增寬組和縮小組中，首次檢查與隨訪復查的DTS寬度差異均無統計學意義(P值均>0.05)，其原因與導致TD體積變化的原因相似。

獲得性TD的AFDT壁僅由氣管黏膜組成，極其柔軟，特別是具有一定長度，足夠的氣管內壓是其充氣重要條件[16]；TD變化改變TDS寬窄間接影響AFTD充氣狀態和走向：可表現為AFDT消失或再現或充氣程度變化，CTVE內口也可消失或再現或大小改變，橫軸面和矢狀面AFDT長軸與冠狀面夾角大小也可改變。本組1例AFDT長軸與冠狀面夾角大小發生了改變，與冠狀面夾角的方向發生了上下逆轉，原因是體位變化影響了氣管位置，即氣管稍屈曲時，氣管輕度足側方向移位，氣管-椎前間隙相對寬敞，TD趨于上移，AFDT趨于前下傾斜；氣管稍伸展時，氣管輕度頭側方向移位，氣管-椎前間隙相對狹窄，TD趨于下移，AFDT趨于水平甚至前上傾斜。頭足方向受多種因素影響可能是AFTD矢狀面傾斜角變化量(︱21.7±11.5︱°)明顯大于橫軸面(︱11.6±6.7︱°)的原因。一般來說TD均借助于AFDT與氣管相通，即使約半數患者CT沒有顯示AFDT[6,7,9]，氣體仍可通過潛在AFDT而影響TD形態和結構。

TD體積變化自然導致其內分隔拉伸或褶皺，表現為變直變細或增粗扭曲。TI一定程度反映氣管內壓[15]。本組TI比值增大患者中，隨訪TD體積增大、DTS變薄、AFDT形態走向變化患者明顯增多，且6例出現肺大泡，均為隨訪TD變化與肺功能降低相關的有力佐證。

3.TD隨訪觀察的意義

趙亞春等[14]對一組42例小TD進行隨訪觀察，對其可能機制進行了分析，但未進行有關意義方面的探討，TD與COPD關系的報道并不完全一致[6，7，16]。本研究雖未對有無TD與肺功能關系進行分析，但隨訪觀察發現TD增大組TI增大，且2例兩肺內新出現肺大泡，提示氣道阻力增加，肺功能下降。由于AFDT常斜行于DTS內，如果氣道阻力增加，有可能導致其受壓閉塞，TD可能由于其內氣體彌散溢出而縮小，本組4個CTVE發現AFDT內口閉塞，TI增大；因此，如果TD縮小AFDT閉塞，也可能是肺功能下降的表現；但如果TD內分隔增粗模糊，囊壁毛糙，TD縮小可能是炎癥性滲出物機化粘連的結果，總之，隨訪觀察TD變化對評價肺功能有一定參考價值。隨著胸部CT體檢越來越普遍，TD形態變化檢測簡單可靠，關注肺部影像的同時注重TD變化有助于協同評估肺功能變化，對臨床具有一定指導價值；特別是TD為唯一異常征象時意義更大，畢竟MSCT肺功能檢查既耗時費力，又增加輻射損害，還需數字肺特殊軟件支撐。