兒童檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的影響因素分析*

陳虹宇，黃雙雙，孫麗芳，賴建威，葉炳均，劉亞麗，姜含芳△

1.廣東省深圳市兒童醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518026；2.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)部醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)，廣東梅州 541000

肺炎克雷伯菌(KP)是臨床上檢出率僅次于大腸埃希菌的革蘭陰性菌，是重要的條件致病菌之一，機(jī)體免疫力低下時，造成呼吸道、泌尿道、血流等各種醫(yī)院獲得性感染，在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中最為常見[1-2]。自1996年報道產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶的KP以來，全球的耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的檢出率逐年上升，并相繼發(fā)現(xiàn)不同型別的CRE，其中編碼碳青霉烯酶的基因常位于質(zhì)粒上，使得碳青霉烯酶基因更易在細(xì)菌間轉(zhuǎn)導(dǎo)傳播，最終可能導(dǎo)致耐藥性廣泛傳播[3-4]。

而在CRE中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的占比最高，CRKP對大多數(shù)種類的抗菌藥物耐藥，這使得能夠治療CRKP感染的抗菌藥物有限，其中僅包括替加環(huán)素、多粘菌素類、少數(shù)氨基糖苷類和磷霉素[5]。由于CRKP感染具有易擴(kuò)散、難治療的特性，預(yù)防感染具有重要的臨床意義，因此本研究就CRKP檢出的危險因素進(jìn)行了探討，為醫(yī)院的CRKP防控提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取深圳市兒童醫(yī)院2013年1月至2018年12月檢出KP的住院患兒為研究對象，對其病例資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、標(biāo)本類型等基礎(chǔ)資料，入院原因、出入院時間、入院治療情況的全過程記錄。剔除臨床資料不全、抗菌藥物使用情況不明、疑似污染菌感染的病例。將檢出CRKP感染的60例患兒納入病例組，選取同期檢出對碳青霉烯類藥物敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)感染患兒60例納入對照組。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定和藥敏試驗 應(yīng)用血平板和麥康凱平板分離細(xì)菌，通過梅里埃VITEK-MS細(xì)菌質(zhì)譜鑒定儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定，應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動藥敏分析儀的GN13藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗。參照美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)對CRE的定義，對厄他培南、多利培南、亞胺培南、美羅培南耐藥或產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株，即判斷為CRKP。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2回顧性調(diào)查 回顧性調(diào)查和分析病例組與對照組的臨床資料，包括住院號、姓名、性別、年齡、科室、標(biāo)本類型、檢出時間、檢出部位、是否入住ICU、住院時間、檢出前侵入性醫(yī)療操作、檢出前抗菌藥物使用情況、合并其他感染、伴隨疾病、轉(zhuǎn)歸等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件對進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析CRKP感染的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1科室分布和檢出部位分布 病例組和對照組的病例科室分布為ICU、呼吸科、泌尿外科、血液科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、新生兒科、心內(nèi)科等。見表1。病例組和對照組病原菌的檢出部位分別為下呼吸道、泌尿道、胃腸道、靜脈血等。見表2。

表1 患兒科室分布(n)

表2 病原菌檢出部位分布(%)

2.2兩組患兒臨床資料的比較 結(jié)果顯示，病例組與對照組入住ICU情況，檢出前住院天數(shù)[9.00(5.00，20.25)dvs. 3.00(2.00，10.25)d]，氣管插管、胃管插管、引流管使用情況，檢出前一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及以上抗菌藥物使用情況，第三代頭孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制劑、糖肽類、碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，檢出前使用抗菌藥物時間>1周，伴隨心血管疾病情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床資料的比較[n(%)]

2.3多因素Logistic回歸分析 將結(jié)果2.2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，檢出前住院天數(shù)是兒童CRKP感染的獨(dú)立危險因素，而檢出前使用一聯(lián)抗菌藥物是兒童CRKP感染的保護(hù)因素。見表4。

續(xù)表3 兩組患兒臨床資料的比較[n(%)]

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，病例組的主要檢出科室為ICU，且入住ICU患者所占比例高于對照組，HUSSEIN等[6]報道，高達(dá)72.6%的患者在入住ICU期間檢出CRKP。這可能是因為入住ICU的患兒病情較重，身體機(jī)能、抵抗力下降，給CRKP的定植和感染提供了機(jī)會。而對照組檢出的主要科室為呼吸科和泌尿外科。

病例組和對照組CRKP檢出部位位于前兩位的均為下呼吸道、泌尿道，這表明在患兒中，CRKP更容易在呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)中定植或引起呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。

本研究結(jié)果顯示，兩組檢出前住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中檢出前住院天數(shù)為CRKP感染的獨(dú)立危險因素，這與文獻(xiàn)[7]和[8]的研究結(jié)果一致。患兒的住院時間越長，接觸到耐藥病原菌的機(jī)會越多，同時，抗菌藥物的長期使用，使患兒體內(nèi)的正常菌群平衡被打破，這些都為CRKP的感染和定植提供了機(jī)會。根據(jù)回歸系數(shù)β=-1.161，提示檢出前使用一聯(lián)抗菌藥物則兒童檢出CRKP的概率較小，而檢出前使用多聯(lián)抗菌藥物就有可能增加CRKP檢出的可能性，在陳科帆等[9]的研究中表明，多種抗菌藥物聯(lián)用均為影響患者CRKP感染的獨(dú)立危險因素。

本研究顯示病例組氣管插管、胃管插管、引流管使用率均高于對照組(P<0.05)。侵入性操作往往會造成患兒不同程度的皮膚黏膜損傷，而皮膚黏膜作為人體第一道防線，常起到阻攔病原微生物侵入體內(nèi)，充當(dāng)保護(hù)膜的作用。當(dāng)皮膚黏膜損傷時，其正常的屏障功能會下降或喪失，這為致病菌的侵入打開門戶。因此，盡量減少侵入性操作，縮短侵入性操作的時間，加強(qiáng)侵入性操作的護(hù)理，以及加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員操作的規(guī)范性可以有效降低CRKP的檢出率。

抗菌藥物的使用與CRKP的檢出情況有密切關(guān)系。多項研究提出CRKP感染的獨(dú)立危險因素都與抗菌藥物的使用情況有關(guān)[10-11]。本研究顯示，兩組檢出前一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及以上抗菌藥物使用情況，第三代頭孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制劑、糖肽類、碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，檢出前使用抗菌藥物時間>1周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中檢出前碳青霉烯類抗菌藥物的使用在國內(nèi)外的研究中都被證實為CRKP感染的獨(dú)立危險因素[12-15]。杜霄凌[8]研究認(rèn)為亞胺培南屬高耐藥潛能藥物，在長期使用碳青霉烯類藥物下，容易誘導(dǎo)KPC酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致CSKP轉(zhuǎn)化為多重耐藥的CRKP。

患者自身的健康狀況也和CRKP的檢出情況有一定關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果表明，病例組中為早產(chǎn)兒的比例明顯高于對照組(P<0.05)。由于早產(chǎn)兒在母體中的發(fā)育時間較短，可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒體質(zhì)較弱，故對于早產(chǎn)兒的防護(hù)和用藥應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，以防止多重耐藥的細(xì)菌感染。此外，病例組伴隨心血管疾病發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。曾凌等[16]研究中也提到患者的基礎(chǔ)性疾病較多時，多種疾病的相互作用與影響下，較難評估基礎(chǔ)性疾病與檢出CRKP的關(guān)系，因此需進(jìn)一步的分層研究。

綜上所述，檢出前使用一聯(lián)抗菌藥物及住院天數(shù)是兒童檢出CRKP的影響因素。為減少CRKP的感染，應(yīng)建立合理的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，并嚴(yán)格遵守，同時，減少碳青霉烯類抗菌藥物的使用。