安置導尿管對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的影響

王 英，郝 利，馬 雪，趙秋菊

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心：1.神經外科；2.神經內科，重慶 400042

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的腦卒中類型，目前時間窗內(發病3～4.5 h)使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行靜脈溶栓是改善AIS結局最有效的藥物治療手段[1-2]。受疾病影響，部分靜脈溶栓患者因排尿困難、橋接血管內治療等原因需要安置導尿管，文獻[1]推薦在病情許可的情況下應延遲安置導尿管，臨床工作中醫護人員往往擔心導尿操作會延長靜脈溶栓治療時間(DNT)，增加尿道出血發生率而盡量減少或延遲安置[3-4]。本研究回顧性分析靜脈溶栓且溶栓后24 h內成功留取尿液送檢的82例AIS患者的臨床資料，旨在探討安置導尿管對靜脈溶栓患者的影響以及尿道出血的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陸軍特色醫學中心神經內科2019年1—12月收治的AIS靜脈溶栓后24 h內成功留取尿液標本送檢的82例患者為研究對象。納入標準：(1)起病4.5 h內且符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中靜脈溶栓治療標準的患者[1]，年齡可大于80歲；(2)溶栓后24 h內成功留取尿液標本送檢者。排除標準：(1)既往有泌尿系統疾病患者；(2)溶栓前有泌尿道出血或感染患者。根據靜脈溶栓患者留取尿液標本送檢前是否安置導尿管，分為導尿組(n=50)和未導尿組(n=32)。導尿組中男31例，女19例；平均年齡(65.10±13.26)歲。未導尿組中男22例，女10例；平均年齡(68.56±11.81)歲。兩組患者性別構成、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 抽取患者靜脈血4.7 mL，取其中2 mL置于抗凝管內，加入EDTA，采用全自動血細胞分析儀測定血小板計數。同時將剩余的2.7 mL靜脈血置于含0.3 mL枸櫞酸鈉的試管中混勻，離心分離血漿，采用凝血分析儀檢測凝血酶功能相關指標。同時檢測患者的末梢指血糖。溶栓前采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)評價兩組患者神經功能損傷情況。尿道出血的判定方法：尿沉渣每高倍鏡視野紅細胞超過3個判定為尿道出血[5]。比較兩組患者在性別、年齡、血小板計數、凝血功能指標[凝血酶原時間-國際標準化比值(PT-INR)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)]、血糖、收縮壓、舒張壓等方面有無差異；觀察兩組患者DNT、尿道出血率的情況，并對導尿組患者中可能影響尿道出血率的因素進行單因素分析和多因素分析。

2 結 果

2.1患者臨床資料的比較 兩組患者在血小板計數、凝血功能指標、收縮壓、舒張壓、血糖等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。導尿組患者溶栓前NIHSS評分[17(7,21)分]高于未導尿組[12(5,17)分]，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 導尿組和未導尿組臨床資料的比較

2.2兩組患者DNT和尿道出血率的比較 兩組患者DNT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但導尿組患者尿道出血率(68.0%)顯著高于未導尿組(12.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者DNT和尿道出血率的比較

2.3尿道出血的影響因素分析 對凝血功能指標、血小板計數等可能影響尿道出血的25個因素進行單因素分析，結果顯示，尿路出血患者與尿路未出血患者除溶栓前舒張壓差異有統計學意義(P=0.047)外，其余24個因素差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。多因素Logistic分析結果顯示，25個因素對尿道出血均無影響(P>0.05)。

表3 影響尿道出血的單因素分析

續表3 影響尿道出血的單因素分析

3 討 論

控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經傳導束與支配軀體感覺和運動的神經行走途徑幾乎相同，大腦中有許多參與排尿控制的神經核團[5]，如基底節、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當腦卒中發生后，上述通路或核團受到損害時，患者除有特殊的意識、感覺運動功能障礙及原發疾病的臨床表現外，常有排尿功能紊亂[6-8]。本研究結果顯示，在護理人力充足的時候，導尿操作并不影響患者DNT，但可顯著增加尿道出血率，因此，臨床工作中護士應嚴格掌握導尿的適應證，對于有明確導尿指征的患者才能實施操作。有研究顯示，雖然導尿時各種疼痛和刺激均可引起患者強烈的應激反應，導致血流動力學改變，患者心率，血壓升高[9]，給腦卒中患者的恢復帶來不良影響，但是明確的排尿不暢也會導致患者血流動力學改變[10]，影響溶栓的效果。本研究還對影響尿道出血的單因素和多因素進行分析，結果發現，除溶栓前患者舒張壓(P=0.047)可能對尿道出血有影響外，尿管安置與靜脈溶栓的間隔時間、血小板計數、凝血功能指標等因素對尿道出血無影響，因此，建議對有明確導尿指征的患者，應考慮及時給予導尿，無須等待檢驗結果或者溶栓藥物輸注完畢等情況。

本研究的不足之處：(1)本研究是小樣本回顧性研究，只能得出初步結果，尚需大量的樣本進行驗證；(2)隨訪時間短，缺乏對長期預后的觀察。本中心將在后續的研究中擴大樣本量進行相關的長期隨訪。