胸腹腔鏡微創手術與傳統開胸手術治療食管癌的臨床療效對比分析

張強，李學燦，李俊杰，張習文，徐恒

焦作市人民醫院腫瘤外科，河南 焦作 454000

食管癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，發病率較高，其病死率居全部惡性腫瘤的第6位[1]。中國是食管癌的高發國家，因此食管癌是腫瘤防治的重點之一。外科手術是治療食管癌的主要方法，因食管解剖位置的特殊性，傳統開胸手術操作難度較高，手術創傷大，并發癥多，預后差[2]。為減少機體損傷，促進患者功能恢復，1991年Collard[3]率先開展了胸腔鏡下食管癌切除術，1992年Cuschieri等[4]又報道了微創食管切除術，至2003年Luketich等[5]報道了胸腹腔鏡聯合食管癌切除術。隨著腔鏡技術及微創手術的進步，手術醫師對腔鏡操作的逐漸熟練，胸腹腔鏡微創手術治療食管癌已逐步應用于臨床中，其具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優勢。本研究比較胸腹腔鏡微創手術與傳統開胸手術治療食管癌的臨床療效，并分析其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月焦作市人民醫院收治的食管癌患者。納入標準：①符合《NCCN2013食管癌臨床實踐指南解讀》中食管癌的診斷標準[6]；②經胃鏡、消化道造影、病理學檢查確診為食管癌；③可耐受麻醉及手術操作；④首次行食管癌手術；⑤短期內未進行其他輔助治療。排除標準：①合并遠處轉移；②既往有嚴重的心、腦、肝、腎疾病；③合并不可控制的內科疾病；④合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入100例食管癌患者。根據手術方式的不同將患者分為腔鏡組（n=52）和開胸組（n=48），腔鏡組患者采用胸腹腔鏡微創手術，開胸組患者采用傳統開胸手術。腔鏡組中，男27例，女25例；年齡為50～72歲，平均年齡為（61.12±6.48）歲；病理類型：鱗狀細胞癌44例，腺癌6例，小細胞癌2例；分化程度：高分化31例，中分化16例，低分化5例；淋巴結轉移13例；根據第七版食管癌TNM 分期標準[7]：T1a期 22例，T1b期 18例，T2a期 12例。開胸組中，男25例，女23例；年齡為50～70歲，平均年齡為（60.42±5.38）歲；病理類型：鱗狀細胞癌41例，腺癌6例，小細胞癌1例；分化程度：高分化28例，中分化16例，低分化4例；淋巴結轉移12例；TNM分期：T1a期21例，T1b期16例，T2a期11例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、分化程度、淋巴結轉移情況及TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

腔鏡組患者采用胸腹腔鏡微創手術，予以氣管插管全身麻醉，患者取左側臥位，于右腋中線第7肋間處取1 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，于腋后線第7肋間、肩胛下角線第8肋間、腋前線第4肋間分別取0.5 cm切口作為操作孔，置入超聲刀及電鉤，完成食管游離、腫瘤切除及周圍淋巴結清掃，放置胸腔引流管。關胸后調整患者為仰臥位，于患者腹部臍左側2 cm處取1 cm切口作為觀察孔，建立人工氣腹，于左側腋前線與臍水平線交匯處取0.5 cm切口，于臍右上方2～3 cm處取1 cm切口作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下取0.5 cm切口作為輔助操作孔，劍突下取1 cm切口。置入腹腔鏡，完成胃游離及腹段食管周圍組織和淋巴結的清掃，于劍突正中取5 cm切口制作管狀胃，以4-0可吸收縫線行管狀胃殘緣連續縫合并漿膜化，放置空腸造瘺營養管，然后于頸部左側胸鎖乳突肌中下部前緣作5 cm切口，完成管狀胃與頸段食管吻合，縫合手術切口。開胸組患者采用傳統開胸手術，同樣予以氣管插管全身麻醉，患者取左側臥位，于右側第6肋間作長約15 cm的切口，進胸游離食管，切除腫瘤，清掃淋巴結，關胸后調整患者為仰臥位，從劍突至臍作長約15 cm的切口，進腹游離胃，清掃腹段食管周圍組織和淋巴結，之后的操作同腔鏡組[8]。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量及術后36 h疼痛評分。其中術后36 h疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]進行評價：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛，可忍受；4～6分，疼痛且影響睡眠，可忍受；7～10分，疼痛逐漸強烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。記錄兩組患者的并發癥發生情況，包括吻合口瘺、喉返神經損傷、肺不張與肺部感染及胃排空延遲。取兩組患者術前及術后1周的清晨空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心10 min，檢測血清腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）和細胞角質蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）。記錄兩組患者術后1周內再次手術及住入重癥監護室（intensive care unit，ICU）情況。患者出院后均隨訪1年，每3個月門診復查1次，行胸腹部計算機斷層掃描（CT）檢查，記錄患者的復發、轉移及生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腔鏡組患者的手術時間明顯長于開胸組，術中出血量及術后引流量均明顯少于開胸組，術后36 h疼痛評分明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

注：*與開胸組比較，P＜0.01

開胸組（n=48）3.15±0.76 330.10±95.50 712.60±78.50 7.08±1.23 4.62±1.23*260.90±85.50*540.80±75.50*4.15±0.85*手術時間（h）術中出血量（ml）術后引流量（ml）術后36 h疼痛評分腔鏡組（n=52）指標

2.2 術后并發癥發生率的比較

術后腔鏡組患者吻合口瘺、喉返神經損傷、肺不張與肺部感染、胃排空延遲的發生率均低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。腔鏡組患者術后并發癥總發生率為7.69%（4/52），明顯低于開胸組的60.42%（29/48），差異有統計學意義（χ2=31.382，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[ n（%）]

2.3 腫瘤標志物水平的比較

術前及術后1周，兩組患者的血清CEA、SCCAg、CYFRA21-1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組患者的血清CEA、SCCAg、CYFRA21-1水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術前及術后 1周兩組患者腫瘤標志物水平的比較（±s）

表3 術前及術后 1周兩組患者腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標CEA（ng/ml）SCC-Ag（μg/L）CYFRA21-1（ng/ml）術前術后1周術前術后1周術前術后1周76.65±23.51 13.05±7.42*11.63±7.22 5.25±3.16*28.61±9.25 7.22±3.01*69.38±20.62 12.32±5.49*12.15±8.64 5.15±3.07*25.34±9.08 8.08±3.96*時間 腔鏡組（n=52） 開胸組（n=48）

2.4 預后的比較

術后1周內腔鏡組中再次手術及入住ICU的患者比例分別為0%（0/52）和1.92%（1/52），分別低于開胸組的8.33%（4/48）和12.50%（6/48），差異均有統計學意義（P=0.034、0.038）。腔鏡組患者術后1年的復發或轉移率為5.77%（3/52），與開胸組的4.17%（2/48）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪1年，腔鏡組和開胸組患者的生存率分別為96.15%（50/52）和95.83%（46/48），兩組患者的1年生存情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.005，P＞0.05）（圖1）。

圖1 腔鏡組（ n=52）和開胸組（ n=48）食管癌患者的生存曲線

3 討論

本研究結果表明，與傳統開胸手術相比，胸腹腔鏡微創手術治療食管癌的手術創傷較低，術中出血量和術后引流量明顯減少，與饒飛飛等[10]和Chen等[11]的研究結果具有一定的相似性，這可能是因為胸腹腔鏡微創手術過程中視野開闊清晰，操作輕微，易躲開血管，對機體組織的損傷小。本研究中，腔鏡組患者吻合口瘺、喉返神經損傷、肺不張與肺部感染、胃排空延遲的發生率均低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與相關研究結果具有一定的相似性[12-17]，這可能是因為胸腹腔鏡手術操作細致輕微，術后患者呼吸系統功能恢復較快，疼痛感較輕。同時本研究結果表明，胸腹腔鏡微創手術的手術時間長于傳統開胸手術，這可能是因為胸腹腔鏡手術器械較小，對腫瘤及周圍組織的可操作區域有限，或術者對腔鏡操作的能力有待提高，也可能與納入病例數不足或患者的病情存在差異而導致手術難度不同有關。

CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1是目前臨床中診斷食管癌特異度較高的腫瘤標志物，其中CEA廣泛分布于內胚葉起源的消化系統惡性腫瘤，其在食管癌中的陽性率為36.0%；SCC-Ag主要用于鱗狀細胞癌的輔助診斷，其在食管癌中的陽性率為53.5%；CYFRA21-1廣泛分布于上皮細胞，在來源于上皮細胞的惡性腫瘤中過表達，其在食管癌中的陽性率為26.7%[18]。本研究結果顯示，術后1周，兩組患者的血清CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術前和術后1周，兩組患者的血清CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與張靖[19]的研究結果相似，表明胸腹腔鏡微創手術和傳統開胸手術均是有效的治療食管癌的術式，且兩者的手術療效相似。本研究結果顯示，術后1周內腔鏡組中再次手術及入住ICU的患者比例均低于開胸組（P＜0.05），這可能是因為胸腹腔鏡微創手術操作精細，減小了因大出血、吻合口瘺等原因而導致再次手術的可能性。在院外隨訪過程中，兩組患者的復發或轉移率及生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究納入的病例數較少有關，也可能與患者的病情程度較單一有關。有研究表明，淋巴結轉移是食管癌最常見的轉移方式，淋巴結轉移是食管癌患者預后的獨立影響因素[20]。胸腹腔鏡食管癌切除術術中視野清晰，操作輕便，可以將腫瘤周圍淋巴結清掃得更為徹底[21]。

綜上所述，與傳統開胸手術相比，胸腹腔鏡微創手術治療食管癌安全可行，手術效果理想，同時具有創傷小、患者恢復快、并發癥少等優勢，值得臨床推廣應用。